Symposiumsbericht: Der Medizinische Videofilm
			SENOLOGIE 3.Sitzung: Menzel, Ch.

	Der Paravertebralblock als alternative Regionalanaesthesie bei Mammaoperationen (Jandrasits, O., Hauser, B., Jandrasits, K., Taslimi, R., Kubista, E., Berger, A. - Wien) Die Vollnarkose mit Intubation stellt die Standardmethode bei Mammaoperationen dar, jedoch zeigt die Literatur der Regionalanästhesie, dass ein Paravertebralblock in Höhe Th3-7 ein zumindest ebenbürtiges Verfahren darstellt. Die Vorteile einer Regionalanästhesie liegen seit Jahrzehnten vor: Reduktion von Schmerzen, von Übelkeit, von Erbrechen, wesentlich verbesserte Gewebedurchblutung, wodurch eine verstärkte Wundheilung einsetzt und dadurch eine Verkürzung des Spitalsaufenthaltes erzielt wird. Dieses Video soll den Paravertebralblock als regionales Anästhesieverfahren beschreiben, wobei wir ein neues Regionalanästhetikum (L-Bupivacain) einsetzen. Das Hauptkriterium für das Gelingen des Blockes ist das Aufsuchen von Th3-7, dann eingehen mit einer G22-Nadel in Höhe Th3 paravertebral (etwa 2 cm vom Prozessus entfernt) und setzen von 3-4ml Regionalanästhetikum. Diese Vorgehensweise wird in den anderen Etagen wiederholt. Nach etwa 20 Minuten entfaltet der Block seine volle Wirkung mit bis zu 20 Stunden Dauer.
	Die Sentinellymphknotenbiopsie beim Mammakarzinom (Menzel, Ch., Cimboca, W., Reitsamer, R. - Salzburg) Neben der primären Tumorgröße stellt der axilläre Nodalstatus den wichtigsten unabhängigen Prognoseparameter für das Mammakarzinom dar. Der Nodalstatus ist damit entscheident für die weiteren adjuvanten therapeutischen Maßnahmen. Somit stellte bislang die Axilladissektion einen integralen Bestandteil der onkologischen Mammachirurgie dar. Da die Axilladissektion lediglich aus prognostischen und nicht kurativen Erwägungen durchgeführt wird, wird immer häufiger nach möglichen Alternativen zur Axilladissektion gefragt. Die Sentinellymphknotenbiopsie stellt eine zukunftweisende Methode vor, mit deren Hilfe auf die Invasivität einer gesamten Axilladissektion möglicherweise verzichtet werden kann. Gleichwohl bietet sie ein sensitives und sicheres axilläres Staging an. Durch die Biopsie des sogenannten Wächterlymphknotens bietet sich die Möglichkeit, mittels eines kleinen chirurgischen Eingriffes eine sichere und sensitive Aussage bezüglich des Nodalstatus zu treffen. Der größte Benefit für die Patientin liegt in der Senkung der postoperativen Morbidität. Unser Filmbeitrag zeigt die einzelnen präoperativen und operativen Schritte der Lymphknotenbiopsie und erörtert in diesem Zusammenhang die zukünftigen Aspekte und Möglichkeiten dieser Technik.
	Die axilloskopische Lymphknotendissektion (Szinics, G., Zerz, A., Beller, S. - Bregenz) Einleitung: Die axilloskopische Lymphknotendissektion ist eine von Francoise Suzanne in Clermont - Ferrand inaugurierte, minimal invasive Alternative zur konventionellen Entfernung des axillären Fettkörpers im Rahmen der Behandlung des Mammakarzinoms. Operationstechnik: Die Operation beginnt mit der Infiltration der Axilla mit ca. 150 - 400ml 0,5%iger, also hypotoner Kochsalzlösung, der ein Vasokonstriktor und ein Lokalanästhetikum beigegeben wird. Nach einer kleinen Hautinzision in der mittleren Axillarlinie erfolgt die ausgiebige Fettabsaugung mit einer 7-8 mm dicken Curette. Nach Einbringen eines stumpfen 10 mm-Trokars durch dieselbe Inzision wird die Achselhöhle mit Kohlendioxid unter einem maximalen Druck von ca. 4 mm Quecksilbersäule insuffliert. Für die Lymphknotendissektion werden zwei weitere Trokare in der vorderen, bzw. hinteren Axillarlinie benötigt. Bei der Präparation in endoskopischer Technik sind die anatomischen Strukturen ausgezeichnet zu identifizieren, wodurch deren Alteration sicher vermeidbar ist. Eine Drainage der Axilla ist in der Regel nicht erforderlich. Die Suche nach Lymphknoten im abgesaugten Gewebe erfolgt unmittelbar im Anschluss an die Operation durch den Chirurgen. Dazu wird das Gewebe filtriert und makroskopisch erkennbare Lymphknoten entfernt. Die Anzahl der in dieser Technik präparierten, histologisch beurteilbaren Lymphknoten ist vergleichbar mit der nach konventionellen Eingriffen. Schlussfolgerung Die axilloskopische Lymphknotendissektion ermöglicht eine Präparation der Lymphknoten unter maximaler Schonung der anatomischen Strukturen der Achselhöhle. Dies hat einen nahezu schmerzfreien und komplikationsarmen postoperativen Verlauf zur Folge. Insbesondere kommt es zu einer signifikanten Reduktion der Sensibilitätsstörungen und Bewegungseinschränkungen, Serome treten kaum auf und sind nur selten zu beobachten. Dadurch verkürzen sich die stationäre und auch die ambulante Behandlung. Zudem sind physiotherapeutische Maßnahmen nur noch ausnahmsweise erforderlich, wodurch diese Technik trotz der höheren Operationskosten ökonomisch ist.
	Die Axillapräparation beim Mammakarzinom mit dem Ultracision-Gerät (Berger, A., Kubista, E. - Wien) Das Bestreben gewebeschonend zu operieren, die bekannten Gefahren der Hochfrequenzstromchirurgie und die Schwierigkeiten klassisch chirurgische Präparationstechniken in der endoskopischen Chirurgie anzuwenden haben zur Entwicklung des, höchste Präzision und Kontrolle beim Schneiden und Koagulieren gewährleistenden Ultracision Gerätes geführt. Durch direkte Applikation von Ultraschall mittels eines mit 55500 Hertz schwingenden Instrumentes lässt sich eine exakte Dosierung der Penetrationstiefe und der seitlichen Gewebeschädigung erreichen. Gerade diese Präzision verringert die Gefahr für Nerven und Gefäße und erleichtert die Präparation in deren Nähe. Die Verwendung des "Harmonischen Skalpells" bei der Dissektion der Axilla ermöglicht ein schichtenspezifischeres Vorgehen durch Kavitation (Entstehung von schichtentrennenden Dampfblasen) und ein extrem blutarmes Operieren durch Koaptation wie die Verklebung von Gefäßen heisst. Die Koaptation, unterstützt durch die bislang unbekannte Präzision, führt aber auch zum Verkleben offener Lymphgefäße und stellt somit eine ideale Indikation für die Verwendung des Ultracision-Gerätes in der Mammachirurgie dar.
	Die intraoperative Bestrahlungstherapie - Ein wesentlicher Fortschritt bei der Behandlung des Mammakarzinoms (Menzel, Ch., Cimboca, W., Reitsamer, R. - Salzburg) Nach brusterhaltendem Mammakarzinom schließt sich in der standardmäßig definierten Therapiegestaltung eine postoperative Radiotherapie an. Mehrere Studien belegen den Benefit einer Boostbestrahlung des Tumorgebietes, weswegen dieses Verfahren bei uns routinemäßig zur Anwendung kommt. Die Möglichkeit bereits intraoperativ einen Großteil der Tumorbettbestrahlung über einen Linearbeschleuniger vornehmen zu können, bringt mehrere Vorteile mit sich. Zum einem wird durch die IORT (Intraoperative Radiotherapie) die Gesamttherapiedauer der Radiotherapie deutlich verkürzt, zum anderen bedeutet sie einen Zugewinn bezüglich der exakten örtlichen und dosimetrischen Applikation. In unserem Filmbeitrag wird auf die präoperative Diagnostik und Vorbereitung eingegangen, Indikationen und mögliche limitierende Faktoren werden berücksichtigt. Die operativen Schritte sowie die Applikation der Bestrahlung im Tumorbettgebiet werden demonstriert.
	Die zentrale Drüsenlappen-Plastik in der Tumorchirurgie (Niedermayr, T., Gharehbaghi, K., Grin, W., Grünberger, W. - Wien) Im Zuge der herkömmlichen brusterhaltenden Therapie des Mamma-Karzinoms im Stadium I und II kommt es im klinischen Alltag infolge ungünstiger Tumor/Brust Relation, wiederholt zu Problemsituationen in der Gewährleistung des onkologischen und/oder kosmetischen Ergebnisses. Im Zuge der Onkoplastischen Mammachirurgie an unserer Abteilung bedienen wir uns unterschiedlicher Techniken aus der plastischen Chirurgie um insbesondere bei Makromastie oder Mikromastie ein gutes kosmetisches wie auch onkologisches Ergebnis bei ungünstigem Tumorsitz (im unteren Quadranten und zentral) zu erzielen. Bei einer 51 jährigen Patientin mit einem 1,9 cm großen Mamma-Karzinom außen zwischen den Quadranten wird, infolge der ausgeprägten Makromastie und Ptosis, die Reduktionsmastektomie beidseits mittels zentralem Drüsenlappen über periareolärem Zugang durchgeführt. Die technischen Operationsschritte erfolgen in Anlehnung an die Techniken von Ribeiro und Bellini und werden im Film vorgeführt.Wir möchten damit zeigen, dass diese Methode, symbolisch für andere lokale Verschiebe- und Transpositionslappen, Lifting- und Reduktionstechniken, es ermöglicht größere Tumore bei besserem oder gleich gutem kosmeti- schen und morphologischen Ergebnis zu resezieren, da infolge größerer Resektionsgewichte auch bessere freie Resektionsränder resultieren. Wir sehen die onkoplastische Mamma-Chirurgie, infolge der Erweiterung des Indikationsspektrums, als unerlässlichen Bestandteil für die gewissenhafte chirurgische Versorgung unserer Patientinnen.
	Latissimus dorsi Inselschwenklappen zur Defektdeckung beim Mammakarzinom (Niedner, W. - Moers/D) Dieses Video berichtet über das Schicksal einer Patientin, die 3a nach Operation eines Mammakarzinoms in brusterhaltender Technik ein Rezidiv bekam und neuerlich chirurgisch behandelt werden musste. Man sieht die Mobilisierung des Pektoralisanteils wie er in toto von der Thoraxwand abpräpariert wird. Schließlich wird der Pektoralis abgesetzt. Dann erfolgt die Präparation der Axilla um die Gefäßversorgung des Latissimus dorsi zu überprüfen. Ein Lappen 16 x 9cm wird umschnitten und die Haut untertunnelt und der Muskel von caudal nach cranial mobilisiert. Die Patientin ist bei der Entlassung schmerzfrei und die Beweglichkeit des Armes ist deutlich verbessert.