Symposiumsbericht: Der Medizinische Videofilm
			GYNÄKOLOGIE (Endoskopie / Varia) 5. Sitzung: Hepp H., Grünberger W.

	Laparoskopische Beckenbodenkorrektur durch praeperitonealen Zugang (Chvatal, R., Friedrich, F., Klobasa, J., Burger, F., Loimer, L. - Horn) Laparoskopische Kolposuspension ist eine etablierte Methode, welche vergleichbare Ergebnisse mit der abdominellen Operation aufweist und eine niedrige postoperative Morbidität hat. Unser Ziel ist es, eine Technik zu finden, welche die Vorteile der laparoskopischen und die Ergebnisse der klassichen Technik vereinigt. Alle 3 Techniken wurden angewendet. Der praeperitoneale Zugang ist allen überlegen aus folgenden Gründen: 1.) Physiologische Präparation des praevesicalen Raumes (Retzius), keine scharfe Präparation 2.) Nach kurzer Übung ist der kostenaufwendige Spacemaker nicht notwendig, eine digitale Präparation ist schonender 3.) Ein kompletter anatomischer Überblick des Überganges von Fascia musculi recti zum Ligamentum cooperi ermöglicht die präzise Aufhängung auf diese Strukturen und nicht an das Periost ossis pubis 4.) In Fällen, wo eine Streßinkontinenz mit einem paravaginalen Defekt kombiniert ist, präsentiert der praeperitoneale Zugang ideale Bedingungen für die weitere stumpfe Präparation paravesical entlang des Arcus tendineus Fascie pelvis. Obturatorische Gefäße und der Nervus obturatorius bleiben cranial unter optischer Kontrolle. Somit ist ein Verschluss dieser paravesicalen Hernie (paravaginal repair) sicherer durchführbar. Besonders diese effektive Technik, welche ein Trend in der Urogynäkologie ist, wurde durch den praeperitonealen Zugang technisch ermöglicht, was unser Video nachweist.
	Endoskopisch konservative Myomoperation (Lahodny, J., Lösch, A. - St. Pölten) Die Zahl der endoskopisch konservativen Myomoperationen steigt ständig. Postoperativ wurden zahlreiche Serome und Haematome beobachtet, die nicht selten zu Uterusrupturen bei nachfolgenden Geburten führten. Das nimmt einen nicht Wunder, wenn man die bislang geübte Vorgangsweise sieht, wie nach Myomenukleation von einem Sagittalschnitt mit unnötig langer und schwieriger Präparation nur die Wundränder der komplett erhaltenen Kapsel vernäht werden, ohne den Wundgrund mitzuerfassen. Im Film wird die subäquatorielle Myomumschneidung und die allerorts in der Chirurgie übliche Wundversorgung unter Miterfassung und Mitvernähung des Wundgrundes gezeigt. Dies lässt sich schnell, einfach und sicher mit der Ethi-Endo-Clip-Naht erledigen. Bei 5 Schwangerschaften nach endoskopischer Myomenukleation und korrekter operativer Wundversorgung traten bei Spontangeburten keine Komplikationen auf. Bei richtiger Schnittführung und adäquater Wundversorgung mit geeignetem Nahtmaterial müssten die gleichen Ergebnisse erzielbar sein wie bei laparotomischem Vorgehen. Gerade bei perimenopausalen Frauen mit Myomen sollte der schonende und rasche endoskopische Eingriff der Laparotomie immer vorgezogen werden, wobei Myomknoten bis zu 10 cm Durchmesser sicher keine Kontraindikation für die endoskopische Technik bedeuten.
	Ultracision in der Frauenheilkunde (Zeilmann, W. - Schwarzach/Pongau) Einleitung: Die Arbeitsweise des Ultracisiongerätes basiert auf dem Ultraschallprinzip. Die Schwingungen werden in "mechanische" Energie umgesetzt. So wird Schneiden und gewebeschonendes Denaturieren ermöglicht. Das Instrumentarium gibt es in verschiedenen Längen für die Endoskopie, Laparotomie und die Mammachirurgie. Ein enormer Vorteil des Gerätes besteht darin, daß die Ausbreitung der Energie in Richtung des Instrumentes erfolgt, der laterale Gewebedefekt beträgt nur 1 mm. Anwendung: Auch nach pelviskopischen Adhäsiolysen entstehen oftmals neue Verwachsungen. Hier empfiehlt sich der Einsatz des Ultracisiongerätes. Blutende Gefäße werden sicher verschlossen. Besonders schwierig sind Darmadhäsionen zu lösen. Hier bewährt sich die geringe Energieausbreitung von nur 1 mm lateral. Das Risiko einer Darmläsion wird minimiert. Bei der organerhaltenden Myomenukleation per laparoskopiam oder auch laparotomiam ist das neue Instrumentarium auch bei sehr großen Knoten hilfreich. Kleinere und mittlere Myome können sogar ohne Vorbehandlung oder Umspritzung mit Vasokonstriktoren exstirpiert werden. Das Myombett kann gewebeschonend denaturiert werden. Bei "stehender Eileiterschwangerschaft" kann mit dem Haken die Tube antimesosalpingeal eröffnet werden. Das Schwangerschaftsprodukt wird entfernt, die Wundränder sind durch das "Denaturieren" nur gering geschädigt. Die Wiederherstellung und Funktion der Tuben scheint damit begünstigt. Im Bereich der Adnexe bieten sich insbesondere Zysten für das neue Instrumentarium an. Sie können organerhaltend ausgeschält werden. Selbst die Adnexektomie ist mit der Ultracisionschere möglich. Das Ligamentum infundibulum pelvicum kann effektiv denaturiert und die Gefäße verschlossen werden. Eine postoperative Nachblutung haben wir noch nicht gesehen. Zusammenfassung: Die Ultracisioninstrumente haben sich in der Frauenheilkunde bewährt. Gewebeschonende Denaturierung und Präparation reduzieren den Blutverlust und vermeiden größere Koagulationsflächen. Die laterale Gewebeschädigung beträgt nur 1 mm, sodass Komplikationen an den Nachbarorganen minimiert werden können. Der "Koagulationseffekt" erfolgt etwas langsamer, durch blutarme und gewebeschonende Präparation ist die Operationszeit jedoch nicht wesentlich verlängert.
	Ultracision-Anwendung in der gynäkologischen Endoskopie (Korell, M., Obernitz, N.v. - München/D) Fragestellung: Die Anwendung von monopolarem Strom zum Schneiden bzw. Koagulieren ist in der operativen Gynäkologie Routine, birgt aber auch das Risiko von Komplikationen hauptsächlich durch unerkannte Darmläsionen. Mit der Ultraschallschere Ultracision steht ein neues Instrument für den offenen und endoskopischen Einsatz zur Verfügung. Methodik: Bei der Ultraschallschere wird eine Branche in Schwingungen versetzt und dadurch thermische Effekte im Gewebe ausgelöst. In Abhängigkeit vom Druck auf das Gewebe bzw. der Auflagefläche resultieren mehr Schneide- oder Koagulationseigenschaften. Im Rahmen endoskopischer Operationen wurden einige wesentliche Indikationen für den Einsatz von Ultracision wie Adhäsiolyse, Adnexektomie, Myomenukleation, Hysterektomie und Omentektomie mit Video dokumentiert. Ergebnisse: Im klinischem Einsatz bestätigen sich die Vorteile der Ultracisionschere mit im Vergleich zum Stromeinsatz geringeren Nekrosezone. Der langsamere Koagulationseffekt wird durch die fehlende Notwendigkeit eines Instrumentenwechsels ausgeglichen. Problematisch ist die Koagulation stärkerer Blutungen, sodass im Rahmen der Hysterektomie bei den Uteringefäßen große Sorgfalt erforderlich ist. Schlussfolgerung: Das Ultracisionsystem erscheint für den endoskopischen Einsatz gut geeignet, ist aber teilweise mit dem Nachteil der Einweginstrumente verbunden.
	Mini-Laparoskopie (2mm) - Möglichkeiten und Grenzen (Häusler, G., Kainz, Ch. - Wien) Wie der Titel des Videos schon sagt berichtet dieser Film aus der Universitätsklinik Wien über Möglichkeiten und Vorteile von 2mm Optiken für die Laparoskopie. Diese dünnen Optiken sind kurzfristik auch leicht zu biegen und können zu schnellen Diagnosen auch ohne Vollnarkose eingesetzt werden.
	Die Thermoablation (Therma Choice) - eine einfache und effektive Therapie der Menorrhagie (Grünberger, W., Rath, G., Grin, W. - Wien) Das Video demonstriert ein neues Ballonsystem zur intrauterinen Thermoablatation bei chronischer Menorrhagie. Von Mai 98 bis Jannuar 99 wurden 32 Frauen (35 - 54a) mit therapieresistenter Menorrhagie in eine Pilot-Studie aufgenommen. Ausschlusskriterien waren pathologisches Uteruscavum, atypische Hyperplasie, Infektionen, eine USL von >>12cm und Kinderwunsch. In jedem Fall wurde der intrauterin plazierte Ballon (Therma Choice, Gynecare Inc., Menlo Park. Cal., USA) mit 5%iger Glukoselösung gefüllt und die Sonde an den computergesteuerten Monitor angeschlossen. Unter konstantem Druck von 167 mm Hg und einer Temperatur von 87 Grad C wurde exakt 8 Minuten behandelt. Bei 17 Frauen kam eine Allgemeinnarkose zur Anwendung, 15x wurde Sedoanalgesie angewandt. Eine Cervixdilatation, vor Einführung von Sonde und Ballon (Durchmesser 4,5 mm), war nur in 20/32 Fällen notwendig. Intraoperative Komplikationen traten nicht auf; postoperative Krämpfe sind medikamentös gut kupierbar. Niemals musste von LA oder Sedoanalgesie auf Vollnarkose umgestiegen werden. In 12 von 14 Fällen wurde eine präoperative Dysmenorrhoe geheilt oder gebessert. Die Thermoablatation ist eine einfache tageschirurgisch oder ambulant durchführbare Methode zur Behandlung der Metrorrhagie. Das Video dieser neuen Therapie war sehr beeindruckend.
	Leben aus der Retorte (Moser, M., Tews, G., Ebner, Th. - Linz) Das Patienteninformationsvideo hat ein Ziel: Die Paare sollen sich ein Bild davon machen können, worauf sie sich einlassen, wenn sie sich für eine IVF Behandlung entschließen. Ein besseres Wissen um die Vorgänge und die Hintergründe der künstlichen Befruchtung kann den Betroffenen helfen, Ängste und Unsicherheiten abzubauen. Der Inhalt des Videos: Passanten der Linzer Landstrasse wurden über ihre Haltung zum Thema "künstliche Befruchtung" befragt. Die Antworten zeigen uns, dass die städtische Bevölkerung diesem Thema inzwischen schon etwas aufgeschlossener gegenübersteht als noch vor einigen Jahren. In den folgenden Szenen werden kurz die häufigsten Ursachen für die Kinderlosigkeit angeführt (Computeranimation), anschließend wird die eigentliche Sterilitätsbehandlung erklärt und der chronologische Ablauf dargestellt: Erstgespräch, Hormonbehandlung, Ultraschall, Follikelpunktion, Spermienpräparation, Eizellkultur (in vitro Fertilisation, IVF), intrayztoplasmatische Spermieninjektion (ICSI, auch mit Spermien aus dem Hodengewebe) und der Embryotransfer.
	Die intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) (Seehaus, D., Strowitzki, Th., Korell, M., Obernitz, N.v. - München/D) Zunächst sieht man im Video den Arbeitsplatz, wo die intrazytoplasmatische Spermieninjektion durchgeführt wird. Hierbei werden auch die Funktionen des benötigten Spezialmikroskopes gezeigt. Eine an das Mikroskop angeschlossene Kamera ermöglicht die Demonstration von Embryonen im Vierzellstadium. Danach wird im Mikroskop mit ausführlichen Erläuterungen die eigentliche Spermieninjektion in die Eizelle vorgeführt.
	Beckenendlagengeburt - im Vierfüßlerstand "spontan" (Hasbargen, U., Strauss, A., Kimmig, R., Hepp, H. - München/D) Die vaginale Beckenendlagengeburt ist Gegenstand heftigster geburtshilflicher Kontroversen. Unter Hinweis auf die besondere geburtsmechanische Situation des Köpfchens, des Manipulationsbedarfes durch geburtshilfliche Manöver wie Bracht, Veit-Smellie und die diversen Armlösungsvarianten wird oftmals der Kaiserschnitt als Geburtsmodus gewählt, ohne die vaginale Geburt als Option anzubieten. Im vorliegenden Beitrag wird eine echte Spontangeburt aus Beckenendlage im Vierfüßlerstand ohne jede Manipulation der Geburtshelfer gezeigt. Neben der eher seltenen Haltung der Mutter bei der Geburt erkennt man hier die Geburtsmechanik, besonders die passive Drehung des Geburtsobjektes in Beckenmitte sowie die Funktion der vor dem Brustkorb gekreuzten Ärmchen bei der Geburt des nachfolgenden Kopfes auch ohne Episiotomie bei einer Erstgebärenden. Das Baby wog 3190gr, war 49cm groß und der APGAR war 9/9/10/10.