Klaus Reisenberger
Die bakterielle Vaginose betrifft etwa 15-20% aller Schwangeren, sowie ca. 5-15% aller Frauen. Hauptrisikofaktoren sind die Aszension von Keimen in den oberen Genitaltrakt. Dies bedeutet eine erhöhte Rate an Adnexitiden und postoperativen Infektionen. In der Geburtshilfe kann die Aszension zu Chorioamnionitis und vorzeitiger Wehentätigkeit und/oder vorzeitigem Blasensprung führen.
Albert Döderlein beschrieb erstmalig die später nach ihm benannten Lactobacillen. Dieser Gruppe von Bakterien kommt im physiologischen Mikrosystem der Vagina eine ganz entscheidende Bedeutung zu. Sie sind nicht nur für die Produktion von Glykogen aus dem schließlich Milchsäure entsteht verantwortlich, sondern sie produzieren vor allem Wasserstoffperoxid was für die Infektabwehr von Bedeutung ist.
Der Begriff Vaginose deutet darauf hin, dass es sich um eine Störung der Vaginalflora handelt, in deren Folge entzündliche Prozesse ablaufen können. Es kommt zu einer massiven Zunahme von anaeroben Bakterien und zur Abnahme der Lactobacillen. Bei der BV sind die Gardnerella Vaginalis, Mycoplasma hominis, anaerobe Kokken und Stäbchen typische Erreger. Als Risikofaktoren kommen zwei Ursachen in Frage. 1.) Alle Vergänderungen die mit einer Erhöhung des Scheiden pH-Wertes einhergehen. (Spermizide Substanzen, übertriebene Vaginalhygiene oder die Menstruation). Eine Ektopie, vermehrtes Zervixsekret kann ebenfalls zu einer Alkalisierung der Scheide führen. 2.) Veränderungen, mit einer Verminderung der Lactobazillen. Häufig sind dafür Antibiotika verantwortlich.
Zur Diagnose BV müssen drei der vier folgenden Kriterien vorhanden sein. Ein vaginaler pH von mehr als 4,5, das Vorhandensein von Clue cells, ein milchiger homogener Ausfluß und ein positiver KOH-Test (Wiff-Test), der nach Zugabe von Kalilauge einen fischartigen Geruch ergibt. Der Nachweis von Gardnerella Vaginalis in der Vagina reicht nicht zur Diagnose aus, da etwa 36-55 % aller Frauen mit Gardnerella vaginalis besiedelt sind, ohne dass dies einen Pathogenitätswert nach sich zieht.
Bei Frauen mit BV ist die Rate an postoperativen Infektionen hochsignifikant vermehrt und dies betrifft sowohl gynäkologische wie auch geburtshilfliche Operationen. Es ist zu fordern, dass präoperativ eine Untersuchung des Vaginalsekrets vorgenommen werden muss. Dadurch wird die postoperative Morbidität durch vorherige Behandlung verringert.
Zur Therapie der BV stehen Metronidazol und Clindamycin zur Verfügung. Beide Substanzen können sowohl oral wie auch topisch angewendet werden. Neuere Arbeiten zeigen dass Clindamycin 2% Vaginalcreme als Kurzzeittherapie eine effektive Therapieform darstellt.
Bei einer erstmalig diagnostizierten BV ist eine Kurzzeittherapie für drei Tage indiziert. Bei rezidivierenden Formen sollte eine orale Therapie 7 Tage durchgeführt werden. Eine Partnertherapie wird nicht empfohlen.
Bei der Entstehung einer Adnexitis spielen aszendierende Infektionen vom unteren Genitaltrakt eine entscheidende Rolle. Physiologischerweise können ab dem inneren Muttermund keine Mikroorganismen nachgewiesen werden. Es gibt zahlreiche isolierte Risikofaktoren für den Erwerb einer Adnexitis.
Eine Störung der Vaginalflora, Geschlechtsverkehr während der Menstruation ist ein ebensolcher Risikofaktor wie hohe Promiskuität.
Abbauprodukte des Nikotins wie das Cotinine können im Zervix- und Vaginalsekret nachgewiesen werden. Sie bewirken über die Verminderung des sekretorischen IGA sowie eine Abnahme der Langerhanszellen, die bei der Infektabwehr durch die Antigenpräsentation eine gewisse Bedeutung spielen, einen isolierten Risikofaktor bei vielen gynäkologischen Infektionen.
Das IUD als Risikofaktor spielt praktisch nur beim Einsetzen bzw. bei der Entfernung eine Rolle oder bei lange liegenden IUD kann es zu einer Aktinomyces Infektion kommen .
Neben Chlamydien und Gonokokken spielen aerobe-anaerobe Mischinfektionen eine weitere Hauptursache ( Bacteroides-Arten, Peptostreptokokken, Clostridien ) und deren Bedeutung steigt, je chronischer die Entzündung verläuft. Es werden bei Tubovarialabszessen diese Erreger am häufigsten gefunden.
Der sicherste Weg, eine Adnexitis zu diagnostizieren, ist die Laparoskopie. Dabei können die Tuben makroskopisch beurteilt werden und anhand von Kriterien wie Hyperämie der Tubenserosa, Ödem der Tubenwand sowie Exsudat aus den Ostien kann eine Aussage über die Schwere der Erkrankung gemacht werden. Hierbei ist es auch möglich, Abstriche vom Fimbrientrichter zu entnehmen.
Generell sollte man aber vorher alle konservativen Möglichkeiten der Diagnose ausschöpfen und die Laparoskopie nur auf Problemfälle beschränken. Die Klinik kann mitunter eindeutig sein, häufig bieten die Patientinnen allerdings nur unspezifische Symptome wie wechselnde UB-Schmerzen und auch die bimanuelle Untersuchung hilft oft nicht wesentlich weiter.
Die Ultraschalluntersuchung stellt zumeist erst Folgeerkrankungen wie Hydro- oder Pyosalpinx dar.
Chlamydia trachomatis ist einer der häufigsten Verursacher einer Adnexitis und beträgt in einem Normalkollektiv etwa 5 %, in Risikokollektiven 12 %. Häufig verlaufen diese Infektionen symptomarm. Bei der Diagnose der Chlamydieninfektion sollten nur Tests verwendet werden, die direkt das Chlamydienantigen nachweisen. (PCR, LCR). Ein Chlamydien-Screening ist erst ab einer Durchseuchung von 5 % sinnvoll.
Es gibt keine absolut sicheren Kriterien, von denen bei einer bimanuellen Untersuchung auf eine Adnexitis geschlossen werden kann. Der Score nach Weissenbacher berücksichtigt neben der Klinik auch Laborparameter sowie die Anamnese und eignet sich daher besonders zur Einteilung des Schweregrades einer Adnexitis.
Klinisch ist das Bild einer Adnexitis durch beidseitigen, manchmal diffusen Unterbauchschmerz mit Zunahme der Beschwerden bei entsprechender Manipulation am Uterus (Portioschiebeschmerz) gekennzeichnet. Mitunter lassen sich die Adnexen auch palpieren und sind dann als teigig weiche Resistenz deutlich druckdolent. Bei chronischen Formen sind die Adnexen ebenfalls meist palpierbar und nur wenig druckempfindlich.
Die Wertigkeit der Laborparameter werden nun erklärt und mittels Dias dargestellt.
Patientinnen, die über 38 Grad C Fieber bei entsprechender Klinik aufweisen, sollten ausnahmslos einer stationären Behandlung unterzogen werden, da eine intravenöse Antibiotikatherapie mit entsprechend hohem Gewebespiegel im entzündeten Bereich notwendig ist. Weiters sollten alle Patientinnen die bereits einige Tage einer ambulanten Therapie unterzogen wurden, bei denen jedoch keine Besserung der Symptomatik eintrat, ebenfalls einer stationären Therapie unterzogen werden. Dies trifft auch für jene Patientinnen zu, bei denen eine Appendizitis bzw. eine Tubargravidität nicht sicher auszuschließen ist. Die derzeit in der Therapie der Adnexitis als Standard geltenden Antibiotikakombinationen wurden ebenfalls mit Dias gezeigt. Wichtig ist, dass eine frühzeitige suffiziente Therapie eingeleitet wird, denn nur wenn die Entzündung auf die Schleimhaut begrenzt bleibt und es zu keiner wesentlichen Ödembildung mit Epitheldefekten kommt kann eine Adnexitis ohne Folgezustände abheilen. Treten jedoch Epitheldefekte mit Ulzerationen auf, so muss mit einer Verklebung der Schleimhaut und mit einer Beeinträchtigung der Tubenpassage gerechnet werden.
Prim.Univ.Doz.Dr.Klaus Reisenberger, Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, AöK Der Barmherzigen Schwestern vom heiligen Kreuz, Grieskirchnerstr. 42, 4600 Wels. Gekürztes Abstract.
