Christian Egarter
Die Häufigkeit der Frühgeburt mit einem Geburtsgewicht unter 2500 Gramm liegt in Österreich bei etwa 6 %, mit einem Gewicht unter 1000 bis 1500 Gramm bei etwa 0,5 - 1%. Trotz größter Anstrengung im Bereich der Schwangerenbetreuung gelang es uns in den letzten Jahren nicht, diese Rate wesentlich zu senken. Die Frühgeburtlichkeit insbesondere von Kindern unter 1000 bis 1500 Gramm stellt eine der Hauptursachen der perinatalen Morbidität und Mortalität dar.
In letzter Zeit zeigte sich ziemlich deutlich, dass sowohl bei der Entstehung vorzeitiger Wehen wie auch beim vorzeitigen Blasensprung der letztlich zur Frühgeburt führt, intrauterine Infektionen einen wesentlichen Faktor darstellen. Die normale Mischflora der Scheide setzt sich bekanntermaßen aus unterschiedlichen Keimen zusammen. Neben Lactobacillus finden sich verschiedenste andere Erreger, wobei diese bei asymptomatischen Frauen eher eine untergeordnete Rolle spielen. Bei vorzeitiger Wehentätigkeit und auch beim vorzeitigen Blasensprung sind einerseits Streptokokken der Gruppe B als wichtige Keime eruiert worden. Weiters sind offenbar Chlamydien bedeutsam und vor allem sind es die Keime, welche die sogenannte "Bakterielle Vaginose" verursachen, also Gardnerella, Bacteroides-Arten bzw. Prevotella, aber auch Mykoplasmen und Mobiluncus-Arten, die als Erreger häufig nachgewiesen werden. Bei der bakteriellen Vaginose besteht - wie Metaanalysen ergaben - eine eindeutige signifikante Beziehung zwischen einer vaginalen Besiedelung und der Frühgeburt und die Risikoerhöhung dürfte bei etwa 150% liegen.
Mögliche Folgen einer aszendierenden Infektion.
Bei der Entstehung von vorzeitigen Wehen ist die Arachidonsäure das zentrale Substrat. Sie stellt die Ausgangssubstanz für die Cyclooxygenase dar und die relevanten Endprodukte sind vor allem die stark kontraktionsfördernden Prostaglandine PG E2 und PG F2alpha.
Die Bildung der Arachidonsäure und damit letztlich der Prostaglandine kann durch verschiedene Faktoren angeregt werden und zwar einerseits durch Bakterienbestandteile, wie Phospholipasen oder Lipopolysacharide und andererseits durch Endotoxine, die nach Auflösung gramnegativer Bakterien entstehen.
In jüngsten Studien konnte darüber hinaus gezeigt werden, dass eine Infektion im Rahmen der körpereigenen Abwehr hauptsächlich Makrophagen stimuliert, die sehr zahlreich im Bereich der Membranen und der Dezidua, aber auch im fetalen und plazentaren Kompartiment vorkommen. Diese Makrophagen werden durch bakterielle Produkte aktiviert, eine Vielzahl von sogenannten Zytokinen, wie beispielsweise Interleukin (IL)-1, IL-6, IL-8, sowie Tumornekrosefaktor (TNF) zu sezernieren.
Von diesen Zytokinen weiß man, dass sie einerseits ganz massiv die Prostaglandin Produktion verstärken können und andererseits - wie beispielsweise IL-8 - eine chemotaktische Aktivität aufweisen, die zur Anlockung speziell von polymorphonukleären Leukozyten führt. Diese Leukozyten setzen dann ihrerseits aus ihren Granula verschiedene proteolytische Enzyme wie Kollagenasen, Elastasen oder Gelatinasen frei. Dies führt zur Aufweichung der Zervix und vermindert die Belastbarkeit der fetalen Membranen, wodurch letztlich ein Blasensprung entstehen kann.
Zytokine haben aber auch potentielle Auswirkungen auf das kindliche ZNS. Sie erhöhen einerseits die Fragilität der kleinen Gefäße des Plexus choroideus, was zu Hirnblutungen führen kann. Monozyten des peripheren Blutes, die durch Bakterienbestandteile stimuliert werden, exprimieren an ihrer Oberfläche membranständigen TNF-alpha und dieses mTNF-alpha kann die Apoptose in Endothelzellen verursachen. Darüber hinaus weiß man, daß der Transdermal Growth Factor-ß (TGF-ß), der auch von unbehandelten Monozyten exprimiert wird, die Zelle in der G0/1 Phase arretieren kann und dadurch die Proliferation von Endothelzellen inhibieren kann. Aus dieser Schädigung der Endothelzelle können letztlich Gefäßschäden und damit Hirnblutungen resultieren. Andererseits kann eine Erhöhung der Zytokinkonzentrationen im Bereich der weißen Substanz zur Periventriculären Leukomalazie führen. Die lokale Zytokinerhöhung kann über eine Schädigung der Oligodendrozyten mit ihrer Myelinbildung später bei den Neugeborenen zu den bekannten zerebralen Schädigungen führen.
Aufgrund eingeschränkter Möglichkeiten herrschte bis vor kurzem noch die Meinung, die Latenzperiode zwischen Blasensprung und drohender Frühgeburt sollte möglichst lange ausgedehnt werden, um vor allem die kindliche Lungenunreife zu verhindern. Diese Meinung hat sich in letzter Zeit deutlich revidiert. Verbesserte Therapieschemata bei Frühgeborenen von seiten der Neonatologie haben zu diesem Meinungsumschwung wesentlich beigetragen und erlauben heute dem Geburtshelfer ein durchaus aktiveres Vorgehen.
Ob eine Antibiotikatherapie bei vorzeitiger Wehentätigkeit oder vorzeitigem Blasensprung von Nutzen ist, war vor kurzem noch durchaus umstritten. In jüngster Zeit liegen Studien vor, bei denen die günstige Wirkung vor allem von Ampicillin und zwar meist bei vorzeitigem Blasensprung demonstriert werden konnte. McGregor und Mitarbeiter untersuchten darüber hinaus die Wirkung von Clindamycin bei Frauen mit vorzeitiger Wehentätigkeit ohne Blasensprung und einer Schwangerschaftsdauer unter 34 SSW. Sie stellten eine signifikant längere Schwangerschaftsdauer bei Patientinnen fest, die eine intravenöse Clindamycin Therapie erhielten. Die Kinder der antibiotisch behandelten Mütter hatten weiters ein signifikant höheres Geburtsgewicht als jene des Vergleichskollektives.
Wir haben darüber hinaus in einer Meta-Analyse der Wirkung von Antibiotika bei vorzeitigem Blasensprung neben der signifikanten Reduzierung der Fälle von kindlichen Sepsis auch eine signifikante Senkung der Rate an intraventrikulären Blutungen durch einen präpartalen Antibiotika Einsatz gefunden. Wie diese Analyse aller vorhandenen, prospektiv randomisierten, plazebokontrollierten Studien zeigte, kann also offenbar im Lichte der häufigen infektiösen Ätiologie der kindlichen ZNS-Schädigung durch Zytokine auch ein eindeutiger Benefit der Antibiotika in bezug auf die kindliche Morbidität auftreten.
Relativ eindeutig ist mittlerweile auch geklärt, dass für Frühgeburten bis zur 34. SSW ein Vorteil bezüglich der Lungenreifung und wahrscheinlich auch im Hinblick auf ZNS Komplikationen durch eine antepartale Kortikosteroid-Applikation besteht.
