4. Sitzung: LANG, P., GRÜNBERGER, W.
Laparoskopische Adnexexstirpation bei Adhäsionen (SCHÜTZ, A., BAUER, P., FABSITS, M. - Oberpullendorf)
Unabhängig vom Zugangsweg kann eine Adnexexstirpation bei ausgedehnten Adhäsionen technisch schwierig sein. Mit drei Zusatzeinstichen lassen sich meist auch massiv verwachsene Adnexe laparoskopisch mobilisieren. Zur Vermeidung von Komplikationen ist allerdings gerade bei der Pelviskopie auf ein systematisches Vorgehen zu achten. Blutungen lassen sich durch das frühzeitige Darstellen des Ligamentum suspensorium ovarii verhindern. Mit der Ureterpräparation beginnen wir kranial der Verwachsungen im Gesunden. Darmadhäsionen werden wenn möglich stumpf gelöst. Um eine bessere Schichtung zu erreichen, verzichten wir bei leichten Blutungen auf die Diathermie. Nach Ligatur der Art. ovarica lassen sich die Adnexe blutungsarm nach kaudal mobilisieren. Bei hysterektomierten Patientinnen beginnen wir mit der Präparation am Scheidenblindsack. In einem 8 Minutenvideo werden vier schwierige Adnektomien gezeigt. In der Diskussion gab es einen Hinweis von Prof. Grünberger, dass die Benutzung der Hakenschere gefährlich ist, da an den Enden die Haken überstehen.
Laparoskopische Operation des Ovarian Remnant Syndroms (LANG, P. - Graz)
Das "Ovarian Remnant" Syndrom ist eine ungewöhnliche Komplikation der beidseitigen Oophorektomie. In den meisten Fällen ist es im Rahmen von solchen Oophorektomien zu beobachten, wo massive pelvine Adhäsionen oder eine Endometriose die Entfernung des Ovars erschwerten. Die Praevalenz des asymptomatischen "Ovarian Remnant" Syndroms ist unbekannt. Die meisten Patientinnen werden aufgrund chronischer Beckenschmerzen evident und weisen einen palpablen Tumor über dem Scheidenblindsack auf.
Wie in der offenen Chirurgie beginnt die operative Exzision mit der Identifikation und ev. auch Freipräparation des Ureters wie bei einem extraperitonealen Zugangsweg. Daraufhin kann das infundibulopelvi´sche Ligament sicher koaguliert oder ligiert werden. In einigen Fällen ist es notwendig auch den Pararektal- und Paravesicalraum zu eröffnen oder den vorderen Ast der Arteria iliaca interna darzustellen und eventuell zu ligieren. Die einzelnen Schritte dieser Technik werden im Rahmen des Videos schrittweise präsentiert. Bei der Diskussion wird darauf hingewiesen, dass vom Ovarialgewebe pluripotente Zellen noch Jahred später ein Ovarialkarzinom entwickeln können.
Tiefe Douglasendometriose mit Darmbeteiligung (KECKSTEIN, J., KANDOLF, O., PACHER, D. - Villach)
Kollege Pacher erläutert die Operationsschritte dieses Videos und anschließend noch einen 2. eingeschobenen Film über Endometriosen im Blasenbereich, der die operative Behandlung von 2 Patientinnen vorführt.
Pelviskopische Lymphonodektomie (BAUER, P., FABSITS, M. - Oberpullendorf)
Das Endometriumkarzinom wird oft in einem so frühen Stadium diagnostiziert, dass in vielen Fällen auf eine Lymphonodektomie verzichtet werden kann - ab Stadium IC und bei nicht hochdifferenzierten Karzinomen ist allerdings eine pelvine Lymphonodektomie indiziert.
Beim Endometriumkarzinom Stadium I ist die laparoskopisch assistierte vaginale Operation eine technische Alternative zur Laparotomie.
An unserer Abteilung wurden in den letzten sechs Jahren 28 Patientinnen endoskopisch lymphonodektomiert. Bei hochdifferenzierten Karzinomen wurde vaginal hysterektomiert und beidseits adnektomiert. Durch Gefrierschnitt wurde die Indikation zur Lymphonodektomie gestellt.
Bei G2 und G3 Karzinomen wurde primär laparoskopisch lymphonodektomiert und die Hysterektomie mit Adnexexstirpation im Sinne einer LAVH durchgeführt. Es gab keine größeren Komplikationen, Bluttransfusionen waren nicht notwendig. In vier Fällen fanden sich positive Lymphknoten. Die Entfernung der Lymphknoten entlang der großen Gefäße und in der obturatorischen Grube ist endoskopisch nicht schwieriger als auf konventionellem Weg. Bei entsprechender Präparationstechnik ist auch die Anzahl der entfernten Lymphknoten vergleichbar.
In einem 8 Minutenvideo werden die wichtigsten Präparationsschritte gezeigt.
LAVH mit einem doppeltem Verschluss der endopelvinen Fascie (CHVATAL, R. - Horn)
Einleitung: Wir sind der Meinung, dass die verschiedenen Methoden der Hysterektomie keine einander konkurrierenden, sondern ein ergänzendes Verfahren sind. Basierend auf unsere Erfahrungen, mit laparoskopischen vaginalen und abdominalen Hysterektomien, haben wir die LAVH unter besonderer Berücksichtigung der Biomechanik des Beckenbodens modifiziert. Methodik: Am Ende der laparoskopischen Phase nach Abpräparieren der Harnblase bis an das Septum supravaginale nach dem Freipräparieren und Ligatur der Vasae uterinae bds., wird eine circuläre Vicrylschlinge in Höhe des Isthmus uteri gelegt. Die Schlinge, welche Parametrien und Ligg. sacrouterina vereinigt, wird primär nur vorgelegt. Nach Entfernung der Gebärmutter vaginal, werden die oben genannten Strukturen auf die vaginale Fascie fixiert. Somit entsteht die caudale Verschlussebene. Danach erfolgt der laparoskopische Verschluss der bereits vorgelegten Schlinge. Die craniale Ebene der endopelvinen Fascie wird damit verschlossen. Ergebnisse: Wir haben bisher 17 Patientinnen mit einem guten postoperativen Ergebnis operiert. Diskussion: Iatrogene Defekte der endopelvinen Fascie sind oft die Folge einer Hysterektomie.Wir sind davon überzeugt, daß der doppelteVerschluss im Rahmen der LAVH eine einfache und wirksame Methode zur Prävention eines SBS-Prolapses ist.
Die axilloskopische Wächter-Lymphknoten-Exstirpation (NIEDERMAYR, Th., GRIN, W., GRÜNBERGER, W. - Wien)
Sowohl die Sentinel Biopsie wie auch die axilloskopische Lymphknotendissektion stellen inovative Therapieverfahren beim Mammakarzinom dar. Hat sich letztere als schonende Technik zur Erarbeitung eines wichtigen Prognoseparameter für die Therapieentscheidung bestens etabliert, gelten für erstere Methode noch Erprobungskriterien zur Verifizierung der klinischen Relevanz. Dabei kann derzeit auf eine Lymphknotendissektion (mindestens von 10 Lymphknoten) noch nicht verzichtet werden. Das endoskopische Aufsuchen des Sentinel-Lymphknotens mit konsekutiver axilloskopischer Lymphknotendissektion bietet sich daher als ideale Kombination zur schonenden Abklärung des Nodalstatus in der Qualitätssicherungsphase an. Es könnte für die Zukunft die ideale Technik einer axillären Dissektion in Kombination mit dem intraoperativen Gefrierschnitt sein. Die Methode wird an Hand von 15 Fällen in den verschiedenen Varianten (Blau-/Tc-Markierung) demonstriert.
Myoma uteri in Statu Nascendi. Vaginal Exstirpation and Diagnostic Laparoscopy (ABURUMIEH, A., NAGL, H. - Melk)
Ein Myoma uteri in statu nascendi ist in Melk ein seltenes Ereignis und meistens eine akute Situation, indem die Patientinnen mit starken Blutungen, verbunden mit Schmerzen den Arzt aufsuchen. Diese Myome sind entweder submukös, oder gestielte Myome, können aber auch
breitbasige submuköse Myome sein. Die Größe ist variabel, in unserem Fall war sie 8cm im Durchmesser. Dieser Tumor war ein breitbasiges submuköses Myom. Die Patientin kam wegen starker Blutungen in unsere Ambulanz und hatte wehenartige Schmerzen. Bei der gynäkologischen Untersuchung wurde folgender Befund erhoben: MM mittelsäumig, 4cm offen, im CK tastet man einen harten Tumor - das Myom. Spiegel : Blutungen aus dem MM und im CK ist ein Myom sichtbar. VaginaIsonographie: Ein submuköses Myom, intracervical liegend von 8cm Durchmesser. Das Erhalten des Uterus war für uns ein wichtiges Anliegen. Am nächsten Tag wurde in Allgemeinnarkose eine diagnostische Hysteroskopie durchgeführt und aufgrund dieses Befundes wurde das Myom transcervical exstirpiert. Vorher musste eine Enukleation bzw . Morcellation wegen der Größe gemacht werden. Der Stiel des Myoms war mit zahlreichen großen Gefäßen versehen, es gab starke Blutungen, die durch Tamponade mittels eines Foleykatheter gestillt wurden. Anschließend machten wir eine diagnostische Pelviskopie. Am 2. Tag wurde der Katheter entfernt. Der postoperative Verlauf war komplikationslos .
SBS - Verlängerungsplastik mit autologem Hauttransplantat (GRÜNBERGER, W., REITER, R. - Wien)
Prof. Grünberger führt mit diesem Video die Möglichkeit der Verlängerung eines Vaginalstumpfes, der nach einer Schauta Operation nur 3cm lang war vor. Am oberen Pol des Scheidenstumpfes wird zunächst ein X-förmiger Schnitt angelegt. Die Scheidenlappen werden vom narbigen Untergrund scharf abpräpariert. Die vier Lappen werden mit Haltefäden gefasst und die Präparation wird bis zur peritonealen Umschlagfalte fortgesetzt. Nach dem Aufklappen der vier vaginalen Hautzipfel ist das Scheiden-Blindsackende gut einsehbar. Der Operateur macht nun an beiden großen Schamlippen die Markierung der notwendigen Resektionsfiguren. Die Haut wird inzidiert und anschließend abpräpariert. Nun wird das verhornte Plattenepithel vom Bindegewebe gründlich entfernt, denn es dürfen dort keine Haut-Reste verbleiben. In NaCl-Lösung werden die Transplantate gewaschen und mit Nadeln auf einem sterilen Steckbrett beide Teile aufgespannt. Diese vereinigt man mit Einzelnähten in der Mitte. Das Ergebnis ist ein vierzackiger Stern. Die Spitzen dieses Transplantat-Sternes werden in die Ecken des Scheidenstumpfes eingenäht. Die Zipfel der Scheidenhaut werden mit den Ecken des Transplantates vernäht. Der zentraler Teil wird mit Fibrinkleber mit dem Peritoneum verklebt. Zum Schluss wird ein Glasphantom eingeführt und spannt die Vagina in ihrer gesamter Länge aus. Die Nachbehandlung erfolgt mit einem Polyvenylphantom und mit Oestrogencreme. Der Operationserfolg nach 10 Wochen ist anschließend im Video zu sehen. Es ist ein Scheidenstumpf in normaler Länge.
