UNFALLCHIRURGIE

5. Sitzung: HERTZ, H., WAGNER, M.

Die Begleitung des zu operierenden Patienten von der Aufnahme bis zur Operation - ein Aufklärungsfilm (CLEMENT, H.G., GRECHENIG, W., PEICHA, G., SCHATZ, B. - Graz)

Um dem Patienten eine Vorstellung von den auf ihn zukommenden Ereignissen ab dem Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Operation verständlich zu machen, zeigt der Film die Abläufe aus den Augen des Patienten und der Umgebung. Über dieses Thema wurden im Krankenhaus 2 verschiedene Filme gedreht. Einer Anzahl von ausgewählten Patienten und etlichen ƒrzten des Krankenhauses wurden beide Filme vorgeführt. Das eine Video wurde von Patienten, das andere von ƒrzten als "besser" empfunden. Beim Symposium wurde das Video gezeigt, welches die ƒrzte bevorzugten . . .

Das Lisfranc'sche Gelenk: Anatomie, Zugangswege - zwei klinische Fälle (GRECHENIG, W., SCHATZ B., CLEMENT H.G., PEICHA, G. - Graz)

Das Tarsometatarsalgelenk (Lisfranc-Gelenk) wird aus den drei Cuneiformea, dem Cuboid und den fünf Metatarsalia gebildet. Die Metatarsalia IV und V artikulieren mit dem Cuboid, die Metatarsalia I-III mit den zugehörigen drei Cuneiformea. Das Zentrum des sogenannten Lisfranc'schen Gelenks stellt das Metatarsale II dar, da seine Basis weiter nach proximal reicht und zwischen dem medialen und dem lateralen Cuneiforme wie in einer Gabel verankert ist. Eine zusätzliche Stabilität gewährleisten die Bandverbindungen, wobei die Basen der Metatarsalia II-V untereinander quer durch dorsale und plantare Bänder verbunden sind.
Die lateralen vier Metatarsalia sind durch ein schräg-verlaufendes, plantares Band mit dem Cuneiforme mediale verbunden, das auch als Lisfranc'sches Band bezeichnet wird. Es reicht vom Cuneiforme mediale an die Basis des Metatarsale II und ist der Schlüssel für die Stabilität des Lisfranc-Gelenkes. An Knochengelenkspräparaten, Muskelpräparaten und Leichen des Anatomischen Institutes werden die anatomischen Grundlagen demonstriert. Da es sich bei den Verletzungen des Lisfranc'schen meist um komplexe Luxationsfrakturen handelt, ist eine ausreichende Kenntnis der Anatomie und Biomechanik die Grundlage für Diagnostik und Therapie. Der Ast der Arteria dorsalis pedis zum Arcus plantaris liegt im ersten Intermetatarsalraum und ist bei der tarsometatarsalen Luxation gefährdet.
Die sensiblen Endäste des Nervus peroneus superficialis, Nervus peroneus profundus sowie die Endäste des Nervus suralis und Nervus saphenus müssen bei der Planung der Zugänge und Weichteilpräparation ebenso berücksichtigt werden wie die dorsalen Sehnen und Muskelursprünge. An Muskel- und Leichenpräparaten des Anatomischen Institutes werden Standardzugänge sowie die Weichteilpräparation bei der Versorgung tarsometatarsaler Luxationsfrakturen demonstriert.

Die perkutane Verschraubung von Frakturen des Dens axis (HERTZ, H., PEZZEI, CH., LEIXNERING, M. - Wien)

Diese Video trägt den Qualitäts-Stempel "HILEI". Das heißt es ist in professioneller Qualität hergestellt und ein ideales Lehrvideo. Die Verschraubung der gebrochenen Apophyse des 2. Halswirbels wird an Hand von 8 Fällen gezeigt. Alle Frakturen heilten ohne Komplikationen ab. Foto-Medico meint: Sehenswert!

Arthroskopische Versorgung der instabilen Schulter. Refixation d. Labrium glenoidale und Laser assistierte Kapselschrumpfung (AIGNER, P., FREI, E. - Kalwang)

Wir berichten über eine 26-jährige Patientin, die in der Jugendzeit ein Trauma des linken Schultergelenkes erlitten hat. An den genauen Unfallmechanismus kann sie sich jedoch nicht mehr exakt erinnern. Während ihrer beruflichen Tätigkeit als Physiotherapeutin bekam sie zunehmend ein schmerzhaftes Instabilitäsgefühl im linken Schultergelenk. Die klinische Untersuchung, die angefertigten Röntgenbilder und MR-Aufnahmen bestätigten die subjektiv festgestellte Instabilität. Es lag ein Abriss des labrum glenoidale vor.

Nach entsprechender Aufklärung einer arthroskopischen Sanierung des bestehenden Schadens und die damit zu erwartende Verbesserung der subjektiven Beschwerden erfolgte die Operation.

Das Prinzip der arthroskopischen Bankartoperation besteht nach Präparation des Labrumkapselapparates, wie hier schematisch dargestellt, in Kapselshift und Fixation mit dem resorbierbarem E-Z-Tac. Die Lagerung zur Operation erfolgt in 30 Grad Schräglage mit Längs- und Seitenextension. Nach steriler Waschung und Abdeckung erfolgt das Anzeichnen der "Landmarks" wie Acromion, AC-Gelenk und Processus coracoideus zur späteren genauen Orientierung.
Der erste operative Schritt besteht in Anlegen des dorsalen Optikzuganges an typischer SteIle, dem sogenannten Soft-Spot. Der ventrale Arbeitszugang wird in Inside-out-Technik unter Zuhilfenahme der Schultereingangsstange, nach vorheriger arthroskopischer Einstellung des Oberrandes der Supraspinatus-Sehnen unmittelbar lateral des Processus coracoideus, angelegt. Über die so nach ventral durchgeschobene Schultereingangsstange kann leicht eine Instrumentenführungshülse eingedreht werden.

Rekonstruktion der skaphoideolunären Bandverbindung durch Verlagerung der geteilten, distal gestielten Sehne des M. Flexor carpi radialis (PEZZEI, CH., LEIXNERING, M. - Wien)

Über den Inhalt dieses Filmes hat die Redaktion Foto-Medico kein Abstract erhalten, obwohl diese Operationsmethode bis jetzt an 10 Fällen angewendet wurde. Aber dafür geben wir ihnen die Information, dass Interessenten über operative Korrekturmöglichkeiten von "Angeborenen Fehlbildungen von Hand und Unterarm" (D.Buck-Gramcko) eine Video-Edition bestehend aus 6 Bänden, bei VIDEO HILEI erwerben können.
Da es auch möglich ist die Videos einzeln zu kaufen möchten wir die Titel aufzählen:
Band 1, Pollizisation des Zeigefingers bei Aplasie und Hypoplasie des Daumens.
Band 2, Operation einer Adduktionsstellung und Beugekontraktur im Grundgelenk des Baumens bei Freeman-Sheldon Syndrom.
Band 3, Verbesserung der Daumen-Position und der Greiffähigkeit einer voroperierten Löffelhand.
Band 4, Fehlbildung des Unterarmes einschließlich Hand- und Ellenbogengelenk.
Band 5, Umformung von Knochen und Muskeln als Anpassung an durch operative Korrektur veränderte Funktion.
Band 6, Herstellung einer Greiffähigkeit durch Drehosteotomie zweier Mittelhandknochen bei Oligodaktylie und Ulna-Aplasie.
In jedem Film werden außer den im Titel erwähnten Operationsverfahren noch grundsätzliche operative Techniken und "kleine Tricks" gezeigt, die bei Operationen an Kinderhänden häufig Anwendung finden.
Bestellungen sind zu richten an:
VIDEO HILEI, Spengergasse 12, A-1050 WIEN, Österreich. Faxbestellung: +43 1 548 56 56. Preis pro Film: 1.500.-ÖS, Setpreis: 7.500.-ÖS (+20% Mwst. und Versandkosten)

Wiederherstellung einer Greiffähigkeit nach traumatischer Amputation aller dreigliedriger Finger beim Kind (LEIXNERING, M., PEZZEI, CH., HOLLE, J. - Wien)

Im Mai 1995 wurde über diese Verletzung und deren Versorgung schon einmal ein Video welches im Jahre 1994 aufgenommen wurde, beim Symposium vorgeführt. Es zeigte die Fingerrekonstruktion bei dem verunfallten Kind durch Transfer beider zweiten Zehen. (Siehe Foto-Medico Heft 27/Seite 5) Schon damals stellte sich die Frage, wie wird die Größenzunahme der Zehen an Stelle von Zeige- und Mittelfinger der rechten Hand erfolgen. Das Video beim 8. Symposium 5 Jahre später zeigt beide Hände nebeneinander. Die "Zehen" an der rechte Hand sind nur 9mm kürzer als die Finger links. Sie sind voll funktiosfähig und brauchbar. Man plant nach Abschluss des Knochenwachstums die Stellung noch etwas zu verbessern. (Das Foto von den beiden Händen wurde vom laufenden Video von der Projektionswand aufgenommen.)

Wiederherstellung einer Greiffähigkeit nach traumatischer Amputation aller dreigliedriger Finger beim Kind (LEIXNERING, M., PEZZEI, CH., HOLLE, J. - Wien)

Im Mai 1995 wurde über diese Verletzung und deren Versorgung schon einmal ein Video welches im Jahre 1994 aufgenommen wurde, beim Symposium vorgeführt. Es zeigte die Fingerrekonstruktion bei dem verunfallten Kind durch Transfer beider zweiten Zehen. (Siehe Foto-Medico Heft 27/Seite 5) Schon damals stellte sich die Frage, wie wird die Größenzunahme der Zehen an Stelle von Zeige- und Mittelfinger der rechten Hand erfolgen. Das Video beim 8. Symposium 5 Jahre später zeigt beide Hände nebeneinander. Die "Zehen" an der rechte Hand sind nur 9mm kürzer als die Finger links. Sie sind voll funktiosfähig und brauchbar. Man plant nach Abschluss des Knochenwachstums die Stellung noch etwas zu verbessern. (Das Foto von den beiden Händen wurde vom laufenden Video von der Projektionswand aufgenommen.)

Die perkutane Verschraubung von Oberschenkelhalsfrakturen (HERTZ, H., PEZZEI, CH., LEIXNERING, M. - Wien)

Professionell werden alle derzeitigen Möglichkeiten der Versorgung von Oberschenkelhalsfrakturen in guter Aufnahmequalität gezeigt.

Die arthroskopisch-assistierte Kreuzbandersatzplastik mittels Semitendinosus-gracilis-Sehne (CLEMENT, H.G., GRECHENIG, W., SCHATZ, B., PASSIER, J. - Graz)

Im Bereich der arthroskopisch-assistierten Kreuzbandersatzplastik hat sich die Tendenz zunehmend von der Knochen-Band-Knochenersatzplastik hin zur Semitendinosus-gracilis-Sehnenverwendung verschoben. Vorteil dieser geänderten Methode ist der höhere Komfort für den Patienten durch eine deutlich kleiner ausfallende Operationswunde, postoperativ deutlich geringere Beschwerden im

Bereich des Kniegelenkes selbst bei geringfügig erhöhtem Anspruch an den Operateur. Der Film erläutert die Operation aus der Sicht außerhalb und innerhalb des Kniegelenkes. In der Diskussion erfolgt der Einwand, dass "Indifferenz Schrauben" nicht mehr verwendet werden. Es folgt die Frage, ob in Graz ausschließlich diese Technik verwendet wird.

Arthroskopische Bankart-Operation mit biodegradierbaren Fadenankern und retrograder Technik (DANN, K., WAHLER, G., HUBER, M., TSCHABITSCHER, M., WAGNER, M. - Wien)

Zielsetzung:
Es war die Entwicklung einer neuen Kapsellabrum-Refixationstechnik, die es uns erlaubt durch Einsatz eines speziellen Fadenrückholinstrumentes (Retrograder) und Anwendung eines extrakorporalen Gleitknotens einen geflochtenen langzeitresorbierbaren Faden von hoher Reißkraft und minimaler Elongation mit biodegradierbaren Ankern von hoher Ausreißkraft zu verwenden. Die operative Technik wird in diesem Video graphisch am Kunstgelenk wie auch arthroskopisch ausgeführt, dargestellt. Weiters wird ausführlich auf die technischen Details der einzelnen Arbeitsschritte eingegangen.

Material und Methode:
Seit 8/1998 steht uns das Fadenankersystem PANALOK-PANACRYL der Firma Mitek/Ethicon in Österreich zum klinischen Einsatz zur Verfügung. Vor der klinischen Anwendung haben wir an anatomischen Präparaten den geeigneten Durchmesser der Bohrlöcher im Glenoid zur Aufnahme der Fadenanker getestet und zusätzlich die Handhabung für unterschiedliche Fadenrückholinstrumente erprobt. Bewährt hat sich der Ideal Suture Grasper / Innovasive Devices mit 60 Grad Krümmung. Mit diesem lnstrument können wir nach Einbringen des Fadenankers in das Glenoid, den Kapsellabrumkomplex mit einem Schenkel des geflochtenen Fadens perforieren und mittels extrakorporalen Gleitknoten raffen und refixieren.

Ergebnisse:
20 der mit dieser Technik operierten Patienten konnten nach voller Sportrückkehr oder Berufsausübung einer klinischen Nachuntersuchung und radiologischen Kontrolle durchschnittlich 1 Jahr postoperativ unterzogen werden. Nach dem Rowe Score wurden im Mittel 94 Punkte erreicht, das durchschnittliche Außenrotationsdefizit beträgt 5 - 10. Bis heute haben wir von diesen 20 Patienten keine Reluxation gesehen.

LISS (Less invasive Stabilization System) bei einem Patienten mit proximaler Unterschenkelfraktur (GRECHENIG, W., CLEMENT, H.G., SCHATZ, B. - Graz)

Grundlagen: Die zunehmende Kenntnis der Knochenbiologie und die Analyse klinischer Komplikationen führten zu einer kritischen Beurteilung klassischer Osteosynthesetechniken. Im Rahmen des biologischen Osteosynthese-Konzeptes folgte die Entwicklung eines neuen lmplantates, nämlich des LISS, durch die AO-ASIF. Neben der Versorgung von Frakturen des distalen Femur (33A1-C3) wurde dieser anatomisch vorgeformt angepasste extramedulläre Fixateur interne nun in einer ersten Serie im Bereich der proximalen Tibia eingesetzt. Nach Reposition und Stabilisierung der Gelenksfrakturen durch Schrauben wird der Fixateur minimalinvasiv supraperiostal über die Fraktur mittels eines Zielbügels vorgeschoben. Durch diesen werden dann nach erfolgter Reposition der Frakturhauptfragmente die Schrauben perkutan durch Stichinzisionen eingebracht. Die monokortikalen selbstbohrenden und selbstschneidenden Schrauben gewährleisten eine optimierte winkelstabile Verankerung im Knochen. In einer ersten Serie kam das System bei sieben Patienten (32-85 Jahren) mit proximalen Tibiafrakturen (41 A2, A3, C2) zur Anwendung. Vor der definitiven lmplantatfixierung wurden durch indirekte manuelle Reposition Länge, Achsenverhältnisse und Rotation rekonstruiert.

Ergebnisse: Die Konsolidierung erfolgte frakturformabhängig zwischen der 11. und 16. Woche. 6 - 8 Wochen postoperativ fand man in der Mehrzahl der Fälle deutliche radiologische Konsolidierungszeichen im Sinne einer Periostkallusformation . Bei einem Patienten (Polytrauma, schlechter Allgemeinzustand mit Multi-Organversagen) kam die Fraktur in einer deutlichen Valgusfehlstellung zur Ausheilung.

Schlußfolgerung: Das neue Implantat, welches sich durch seine minimal-invasive Anwendbarkeit auszeichnet und als extramedulläre Schienung anzusehen ist, zeigt in einer ersten klinischen Serie ermutigende Ergebnisse. Berüchsichtigt werden muss jedoch ein entsprechendes Umdenken in der Osteosynthesetechnik (Fix. interne mit winkelstabiler Verankerung), das Erlernen des operativen Handlings und in der Indikationsstellung doch die deutlichen Mehrkosten gegenüber einem Standard- Implantat. Stellvertretend wird der Fall eines Patienten mit proximaler Unterschenkelfraktur vorgestellt und die OP-Technik, das Handling und das Implantat vorgestellt.

POLO - Golf mit 60 km/h - Eine Videoanalyse der typischen Überlastungssyndrome (SKRBENSKY-S., G., SIEBER, M. - Wien)

Einleitung: Polo ist ein Mannschaftssport, bei dem jeweils 4 berittene Spieler trachten einen Holzball mit einem langen elastischen Schläger in das gegnerische Tor zu bringen. Die Ballbeschleunigung kann weit über 100 km/h betragen, weil sich Kurvenradius, Elastizität und Geschwindigkeit des Pferdes addieren. Ein exakter Bewegungsablauf ist die Voraussetzung um Überlastungen in den einzelnen Bewegungssegmenten zu verhindern.

Methode: Bei einer vorausgehenden Ganganalyse zeigt sich der Unterschied zwischen Profispieler und Amateur: Beim high goal Spieler ist die Knie-Schulter-Armregion während des Schlages konstant. Eine vermehrte Rotation und Flexion der Wirbelsäule ermöglicht einen freieren Schlag führt aber häufig zu chronischen Instabilitäten im lumbosakralen Übergang. In der Videoanalyse werden demgegenüber low goal Spieler analysiert. Hier wird die mangelnde Wirbelsäulenbeweglichkeit durch vermehrte Dorsalflexion des Handgelenks und Aussenrotation der Schulter kompensiert. Dies führt einerseits zur Epikondylitis Polo oder Golferellbogen, andererseits zur Überlastung der Rotatorenmanschette.

Schlussfolgerung: Durch Videodokumentation kann im Training die Fehlhaltung erkannt und der Bewegungsablauf korrigiert werden. Der Bewegungsablauf wird somit auf die einzelnen Segmente äquivalent verteilt.

Bemerkenswert ist die Art der Film-Vorführung. Foto-Medico wird im nächsten Heft genau über die Hardware und Software, die von Kollegen Skrebensky für die Vorführung dieses Beitrages angewendet wurde berichten. Die Redaktion bedankt sich für die Einreichung dieser interessanten Arbeit.