5.Sitzung: FEIL, W., RIEGER, R.
FORTELNY, R., GERÖ, A., KREUZER, W. - Wien
3DMax Mesh - ein neues dreidimensionales Netz in der laparoskopischen Versorgung der Leistenhernie
Die laparoskopische Reparation hat im heutigen Repertoire der spannungsfreien Operationstechniken in der Leistenhernienchirurgie ihren unumstrittenen festen Platz und gilt bei spezifischer Indikationsstellung als chirurgische Therapie der ersten Wahl. In der mittlerweile bereits über ein Jahrzehnt andauernden Entwicklung dieser minimal invasiven Technik war und ist die Diskussion bezüglich des optimalen Netzmaterials zum Dauerthema geworden. Nach über Jahre dauernder stetiger Weiterentwicklung und Perfektion der Operationstechnik liegt nun der Schwerpunkt des Interesses des laparoskopischen Chirurgen darin, zusammen mit der Industrie, ein allen Kriterien der Biokompatibilität und des chirurgischen Handlings gerechtwerdendes Mesh zu entwickeln. Neben Gewicht, Maschengröße, Reißfestigkeit, Immunantwort und schließlich Gewebeintegration steht allem voran eine optimale Handhabung und perfekte Anpassung an die Leistenanatomie.
Das 3DMax Mesh ist ein Polypropylennetz mit einer vorgeformten, dreidimensionalen Stuktur. Aufgrund dieser speziellen Struktur mit Formgedächtnis und der Reexpansion im präperitonealen Raum nach Entlassung aus dem Trokar, ist die Handhabung einfach und die Positionierung infolge der perfekten Anpassung an die Leistenanatomie in Kombination mit exzellenter Gewebehaftung und optimalen Liegeeigenschaften problemlos. Die Staplerfixierung könnte daher bei exakter anatomischer Anpassung und bestehendem intraabdominellem Druck als verzichtbar erachtet werden. Dieses 3DMax Mesh steht in 2 verschiedenen Größen und jeweils für die rechte und linke Leistenregion zur Verfügung und erlaubt so ein individuelles Anpassen an die leistenanatomischen Verhältnisse.
(OA Dr.René Fortelny, II.Chirurgie des Wilhelminenspitals, Montleartstr.37,1171 WIEN, Vorstand: Univ.Prof.Dr.Wilhelm Kreuzer, Tel.: 0149150 4201, Fax.: 01 49150 4208, E-Mail: rene.fortelny@2ch.wil.magwien.gv.at)
WILLITAL, G.H., MEIER, C.M. - Münster
Leistenbruchoperation im Säuglings- und Kindesalter, OP-Video Simulation
Die Operationstechnik des Leistenbruchs unterscheidet sich bei Säuglingen, Kleinkindern und älteren Kindern grundsächlich von der bei Erwachsenen. Der Operationsablauf wird in 7 operativen Schritten aufgeteilt und vor jedem weiteren operativen Schritt, der Betrachter aktiv in das gesamte Programm eingeschaltet, in dem jeweils 4 operative Wege verbal aufgezeigt und simuliert werden, aber nur ein Weg hierbei der richtige ist. Wählt der Betrachter den richtige Weg, so wird dieser Weg dann auch operationstechnisch dargestellt. Wählt der Betrachter den falschen Weg, erfolgt verbal die Simulation der daraus resultierenden Komplikationen. Der Betrachter wird dann auf den richtigen Weg hingewiesen und kann dann das operative Geschehen weiter verfolgen.
RIEGER, R., SULZBACHER, H., SHAMIYEH, A., WAYAND, W. - Linz
Die Anlage des Pneumoperitoneums mit der Veressnadel
Seit der Einführung laparoskopischer Operationen kommen an unserer Abteilung verschiedene Techniken zur Anlage des Pneumoperitoneums zur Anwendung. Während bei Patienten mit abdominellen Voroperationen das Pneumoperitoneums meist offen angelegt wird, bevorzugen wir bei nicht voroperierten Patienten die Veress-Nadel zur initialen CO2-Insufflation. Je nach Präferenz des Chirurgen kommen zwei Techniken zur Anwendung: 1. Die Haut wird mit zwei Backhaus-Klemmen gefasst und am Nabeloberrand auf einer Strecke von ca. 12 mm quer inzidiert. Nach stumpfer Dissektion des Subukutangewebes wird die Bauchdecke mit den Backhaus-Klemmen hochgehoben und die Veress-Nadel mit dosierten Druck in rechtem Winkel und hörbarem Doppelklicken durch die Faszie und das Peritoneums gestoßen. Die CO2-Insufflation wird erst nach positivem Schlürftest initiiert. Nach Erreichen eines intraabdominellen Druckes von 14 mm Hg wird die Veress-Nadel entfernt und ein 10-mm-Trokar für die Videooptik eingeführt. 2. Die Haut wird am Nabeloberrand mit zwei Backhaus-Klemmen gefasst und auf einer Strecke von ca. 15 mm quer inzidiert. Nach Spreizung des Subkutangewebes werden die Backhaus-Klemmen von der Haut abgenommen und an die Faszie kranial und kaudal der vorgesehenen Punktionsstelle geklemmt. Nach Vorlegen einer Tabaksbeutelnaht an der Faszie wird die Bauchdecke mit den Backhaus-Klemmen an der Faszie hochgehoben und wie zuvor beschrieben mit der Veress-Nadel durchstoßen. Nach Anlegung des Pneumoperitoneums wird die Veress-Nadel entfernt und die Faszie innerhalb der Tabaksbeutelnaht mit einem 10-mm-Sicherheitstrokar durchstoßen. Nach Beendigung des Eingriffes und Entfernung der Trokare wird die supraumbilikale Faszienlücke durch Knüpfen der vorgelegten Tabaksbeutelnaht verschlossen.
Die beschriebenen Techniken wurden bei mehr als 4000 laparoskopischen Operationen angewendet wobei es in 3 Fällen (0,07%) zu einer Darmverletzung kam. Gefäßverletzungen wurden keine beobachtet. Die Verwendung der Veress-Nadel hat sich in unseren Händen als sicher und effektiv erwiesen und kann bei nichtvoroperierten Patienten zur Anlegung eines Pneumoperitoneums empfohlen werden.
(Prim. Univ.Prof. Dr. Wolfgang Wayand, Vorstand der II. Chirurgische Abteilung und Ludwig-Boltzmann-Institut für laparoskopische Chirurgie des Allgemeinen Krankenhauses Linz. E-Mail: chirurgie2@akh.linz.at)
6.Sitzung: WAYAND, W., JUNGHANNS, K.
FEIL, W., HOLZER, B. - Wien
Diverticulitis: Rationale der frühelektiven Chirurgie
Die chirurgische Behandlung der Divertikelkrankheit hat in der letzten Dekade einen Paradigmenwechsel von der "reactio" zur "actio" erfahren. Dominierte früher die Behandlung von schweren Komplikationen (Perforation mit diffuser Peritonitis) das Handlungsfeld chirurgischen Bemühens, führt nun der evidenzbasierende Trend zur "frühelektiven" Operation zu einer deutlichen Reduktion von Letalität und Morbidität.
An der Chirurgischen Abteilung des Donauspitals wurden zwischen 5/1992 und 12/1998 470 Pat. (6615a; 274 f, 196 m) wegen Divertikelkrankheit (15% Divertikulose, 50% Hinchey 0 & I, 12% Hinchey II, 10% Hinchey III, 13% Spätkomplikationen, Blutungen) stationär (insg. 61% konservativ, 39% operativ [42% akut, 58% (früh)elektiv]) behandelt. Von den 470 Pat. (Gesamtletalität: 1.9%) wurden 61 ein 2. und 5 Pat. ein 3. Mal wegen der Grundkrankheit (nicht Stomaverschluß, intest. Rekonstruktion) wieder aufgenommen. Im Rahmen der ersten Aufnahme wurden 61% konservativ, 39% operativ (33% akut, 77% (früh)elektiv) versorgt (Letalität 3.8%), im 2. Aufenthalt 34% konservativ, 66% operativ (50% akut, 50% (früh)elektiv; Letalität 5%), im 3 Aufenthalt alle 5 Patienten operativ (80% akut, 20% (früh)elektiv; Letalität 0%).
Als operativer Eingriff wurde in 45% eine Resektion mit fäkaler Diversion nach Hartmann (Letalität 4.8%), in 43% eine Resektion mit Rekonstruktion (Letalität 0), in 10% eine Resektion mit Rekonstruktion und protektivem Stoma (Letalität 11%) und in 2% eine Sigmoideostomie (Letalität 17%) durchgeführt.
Die Situation in einem Versorgungskrankenhaus bestätigt trotz eines hohen Anteils an Akutoperationen durch eine hohe Anzahl an primären Rekonstruktionen und eine akzeptable Letalität den Trend zur frühelektiven Operationsstrategie in der Behandlung der Divertikelkrankheit.
Dieser zunehmende Trend zur frühelektiven Chirurgie hat die Letalität der Divertikelkrankheit international von über 10% auf unter 2% senken können. Indikation zur akuten Intervention ist die freie Perforation (Stadium Hinchey III) mit diffuser Peritonitis. In dieser Situation ist die Resektion des divertikeltragenden Segments mit fäkaler Diversion (Hartmann) der sicherste Versorgungsstandard. Im Stadium Hinchey I und II ist die (früh)elektive Resektion mit primärer Rekonstruktion Standard. Die akute phlegmonöse Peridivertikulitis (ohne Perforation, modif. Stadium Hinchey 0) ist eine Indikation zur (früh)elektiven Operation bei der zumindest 2. Attacke, der ersten Attacke beim Patienten unter 50a, bei Immunsupprimierten, bei Stenose oder Karzinomverdacht.
Ziel der optimalen Strategie in der Behandlung der Divertikelkrankheit sind die Vermeidung von Operationen bei oligo- oder asymptomatischer Divertikulose, die frühelektive Operation bei komplizierter Divertikulitis (Video: laparoskopische Resektion) mit einer Letalität unter 1%, einer geringe Anzahl (abhängig vom Versorgungsauftrag) von Akutoperationen mit niedriger Letalität.
Chirurgische Abteilung, Donauspital Wien, 1220 Wien, Langobardenstrasse 122, E-Mail: wfeil@aon.at
RECHNER, J., EBNER ST., - Bregenz
Technik der endoskopischen subfascialen Insufflationsdissektion der Perforansvenen (ESIDP)
Grundlagen: Insuffiziente Perforansvenen verursachen eine pathologische Flussumkehr, die den oberflächlichen Venendruck steigert, eine Gewebshypoxie verursacht und damit trophische Störungen und Ulcerationen begünstigt. Die endoskopische Perforansdissektion wird bereits seit 15 Jahren angewandt. Erst die Perfektionierung der MIC-Verfahren der letzten Jahre ermöglicht einen sinnvollen und routinemäßigen Einsatz.
Die Videopräsentation zeigt die Technik der videoendoskopischen Perforansvenen- Dissektion unter Anwendung von CO2-Insufflation.
Jede Perforansinsuffizienz bei trophischer Störung der Haut, Dermatofasciosklerose und Ulcus cruris venosum, sowie drei und mehr insuffiziente Perforansvenen bei gleichzeitiger Stammvarikosis oder isolierter hämodynamisch wirksamer Perforansinsuffizienz indiziert an unserer Abteilung die ESIDP. Präoperativ erfolgte in allen Fällen die farbcodierte Duplexsonographie zur Feststellung des Insuffizienzgrades der Stammvenen und Markierung der hämodynamisch wirksamen Perforansinsuffizienz. Die endoskopische Präparation erfolgt in Blutleere und in kontinuierlicher CO2-Insufflation. Die beschriebene Technik wurden bis dato 211 durchgeführt.
Die ESIDP ermöglicht die Darstellung aller in Frage kommenden Perforansvenen unter direkter Sicht, außerhalb trophisch veränderter Hautbezirke. Selbst bei ausgeprägtem Ulcus cruris gelingt es die meist am Ulcusrand befindlichen Perforansvenen zu präparieren. Die Anwendung der Insufflation bei dem endoskopischen Vorgehen erlaubt eine bessere öbersicht im OP-Gebiet, wodurch die Gefahr intraoperativer Schäden minimiert werden kann. Die endoskopische Perforansdissektion in Insufflationstechnik ist eine sinnvolle Ergänzung der minimal invasiven OP-Strategie bei der Behandlung der primären Varikosis, sowie der transfascialen Insuffizienz.
(OA Dr. Rechner, Chirurgische Abteilung, Landeskrankenhaus Bregenz, Carl-Pedenzstr. 2 , 6900 Bregenz, Tel. 05574 ƒ4010-2280 ,FAX: 05574 ƒ 401 -12 81, E-Mail: jordan.rechner@lkhb.at)
RECHNER, J., SZINICZ G., BELLER S. - Bregenz
Technik der laparoskopischen Choledochusrevision
Seit Etablierung der laparoskopischen Cholecystektomie kommt es zu kontroversen Diskussionen über das Vorgehen bei gleichzeitig vorliegender Choledocholithiasis.
Aufgrund unserer Erfahrungen mit minimal invasiven Techniken streben wir seit November 1991 die primär laparoskopische Sanierung der Choledocholithiasis an.
Die Videopräsentation zeigt im ersten Abschnitt das Vorgehen bei transcystischer Choledochusrevison. Technische Details, wie z.B. intraoperative Cholangiographie sowie Handhabung des Dormiakörbchens, werden im einzelnen demonstriert.
Im zweiten Abschnitt wird die Choledochusrevision über eine Choledochotomie dargestellt.
Im dritten Teil des Videos wird die Drainage des Ductus choledochus nach Choledochotomie mit einem von uns entwickelten neuen Doppelballon-Katheter vorgestellt.
Aufgrund unserer bisherigen Erfahrungen an über 190 Patienten sind wir überzeugt, dass das Konzept der laparoskopischen Gallengangssanierung wegen der geringen Belastung des Patienten, der Unversehrtheit der Papille und der niedrigen Komplikationsrate im Vergleich zum therapeutischen Splitting vorteilhaft ist.
(OA Dr. Rechner, Chirurgische Abteilung, Landeskrankenhaus Bregenz, Carl-Pedenzstr. 2 , 6900 Bregenz, Tel. 05574 ƒ4010-2280 ,FAX: 05574 ƒ 401 -12 81, E-Mail: jordan.rechner@lkhb.at)
WAYAND, W., RIEGER, R., SULZBACHER, H., REICHENBACH, M. - Linz
Pankreasresektion mit dem Klammernahtgerät
Die Dehiszenz der Pankreatikojejunostomie stellt die gefürchteste operativ-technische Komplikation nach partieller Duodenopankreatektomie (Whipple-Operation) dar. Um die Rate dieser potentiell letalen Komplikation zu verringern, wurden in den letzten Jahren zahlreiche Modifikationen zur Rekonstruktion nach Pankreaskopfresektionen entwickelt.
In einem Videofilm wird unsere Technik der End-zu-End-Pankreatikojejunostomie unter Verwendung maschineller Klammernahtgeräte demonstriert.
Nach stumpfer Dissektion zwischen Pankreas und Pfortader wird das Pankreas mit dem TA-55-Klammernahtgerät umfahren und nach Abfeuern des Gerätes mit einer doppelten Klammerreihe verschlossen. Vor Entfernen des TA-Klammerapparates wird das Pankreas kopfwärts mit dem Skalpell durchtrennt. Das Jejunum wird. ca. 5 cm distal der Flexura duodenojejunalis mit dem GIA-50 durchtrennt wodurch beide Darmenden mit einer Klammerreihe verschlossen werden. Nach Wegfall des Präparates wird das Jejunum retrokolisch in den rechten Oberbauch verlagert und mit dem abgestapelten Pankreas end-zu-end anastomosiert. Dazu werden vorerst atraumatische Einzelknopfnähte (Polyglycol 3-0) welche die Pankreaskapsel und die Seromuskularis des Jejunums ca. 5 mm dorsal der Klammerreihen fassen, vorgelegt und anschließend geknüpft. Der Ductus Wirsungianus wird geortet und durch Keilexzision unter Mitnahme von 2 bis 3 Klammern wieder eröffnet. An korrespondierender Stelle wird das Jejunum durch Entfernen von 2 bis 3 Klammern eröffnet wodurch die Passage von Pankreassekret in das Jejunum ermöglicht wird. Die Anastomosenvorderwand wird analog zur Hinterwand mit einer Reihe atraumatischer Einzelknopfnähte fertiggestellt.
Die beschriebene Technik wurde bei insgesamt 72 Whipple-Operationen angewandt. Pankreasfisteln traten bei 6 Patienten (8%) auf, in allen Fällen führte die konservative Therapie zum Sistieren der Fistel. Das Verfahren eignet sich sowohl bei malignen Pankreaserkrankungen als auch bei chronischer Pankreatitis.
(Prim.Univ.Prof.Dr. Wolfgang Wayand, Vorstand der II. Chirurgische Abteilung und des Ludwig-Boltzmann-Institut für laparoskopische Chirurgie des Allgemeinen Krankenhauses Linz. E-Mail: chirurgie2@akh.linz.at)
