Foto-Medico veröffentlichte in Heft 51/52 alle Abstracts, die es rechtzeitig erhielt. Drei bemerkenswerte Videos, welche wir besonders hervorheben wollten fanden im vorigen Heft keinen entsprechenden Platz. Die ausführlichen Schilderungen der Operationstechniken holen wir nun nach.
"Press and Plug" vordere Kreuzbandersatztechnik
Behandlung von Speichenfrakturen mit Fixateure externe
Behandlung der Rhizarthrose durch Exstirpation des Os trapezium und Suspensionsarthroplastik
JANOUSEK, A., PEZZEI, CH., HERTZ, H. - Wien
"Press and Plug" vordere Kreuzbandersatztechnik
Einleitung: Es gibt zahlreiche den Operationserfolg beeinflussende Faktoren: Die Lage und Verankerungstechnik des Transplantates, Schmerzen an der Entnahmestelle, Aufweitung der Bohrkanäle. Es gilt den Bungee-Effekt, wie von Höher beschrieben, zu vermeiden. Dabei kommt es wie in experimentellen Untersuchungen nachgewiesen wurde, entlang der Kontaktfläche der Semitendinosussehne im Knochenkanal (bei Fixierung mit Endobutton) zu erheblichen axialen Bewegungen im femoralen und tibialen Kanal und damit zur Ausweitung der Kanäle.
Die Entnahme des Bandes mit Knochenblöcken aus der Kniescheibe und dem Schienbein bei der Clancy-Plastik ist mit einer beträchtlichen Morbidität verbunden. Schmerzen an der Entnahmestelle und Gefühlsstörungen sind häufig die Folge.
Eine weitere vielfach beobachtete Veränderung stellt der Wish-wash-Effekt dar, eine Aufweitung der Knochenkanäle durch scheibenwischerartige Bewegungen des Transplantates. Diese Bewegungen entstehen durch die gelenksferne Fixierung.
Zielsetzung: Inhalt dieser Arbeit ist in erster Linie die im folgenden beschriebene Operationstechnik: Ziel ist es, die Kreuzbandersatzoperation so zu gestalten, dass Bungee, Wish-wash und die Entnahmemorbidität möglichst verringert werden.
Operationstechnik: Die Operation wird arthroskopisch durchgeführt. Als Kreuzbandersatz wird das mittlere Patellarsehnendrittel verwendet. Der Sehnenallteil wird mit einem Knochenblock aus dem Schienbein entnommen. Im Unterschied zu der von Bill Clancy beschriebenen Methode wird jedoch kein Knochenblock aus der Kniescheibe entnommen.
Die Methode kann mit den gängigen Zielgeräten durchgeführt werden und ist als Single Incissions Technik konzipiert.
Das einzige Zusatzinstrument, das benötigt wird, ist eine Hohlsäge mit einem Durchmesser von 9 mm. Die Arthroskopie wird in üblicher Weise durchgeführt wobei über dem Lig. patellae ein 4 cm langer Hautschnitt gesetzt wird, um den Bohrkanal für den tibialen Kanal zu plazieren. Dabei wird nach korrekter Plazierung des Führungsdrahtes, ein 9 mm im Durchmesser haltender Knochenzylinder entnommen. Anschlie·end plazieren des femoralen Kanals in der elf-Uhr bzw. ein-Uhr-Position (rechtes/linkes Knie) wobei der Draht in 110 Grad Beugestellung unter Verwendung der endofemoralen Führung gesetzt wird.
Der femorale Kanal wird mit dem 8 mm Bohrer aufgebohrt, und zwar in einer Länge von mindestens 35 mm. Aus dem tibialen Ansatz des mittleren Patellarsehnendrittel wird entweder mit dem Meisel oder der mit von Boszotta entwickelten Hohlsäge ein zirka 30 mm langer Knochenblock gewonnen und mit dem Luer und der Kompressionszange so zugerichtet, dass er durch eine 9 mm Schablone eben durchgeht, in einer 8 mm Schablone zur Hälfte steckenbleibt. öber Bohrlöcher wird dieses Transplantatende mit resorbierbaren Fäden der Stärke 2 armiert. Danach Gewinnung eines 9 mm breiten Streifens aus dem Lig. patellae. Ausmessen dieses Streifens. Es wird darauf geachtet, dass nach Abmessen der interartikulären Länge und auch des tibilalen Kanals dieser Streifen exakt am Kanalausgang endet. Die Länge bewegt sich zwischen 60 und 70 mm gemessen ab dem Knochenblock. Der Ligamentstreifen wird scharf von der Kniescheibe abpräpariert.
Auf die Entnahme eines patellaren Knochenblocks wird verzichtet. Zurichten des Transplantates, wobei das Weichteilende auf einer Länge von 2 cm mit resorbierbaren Nähten (Panacryl) in der Webb-Stich-Technik armiert wird. Zwei Fäden werden so auf diese Art und Weise verwendet.
Einziehen des Knochenblocks in den femoralen Kanal, wobei die Spitze des Knochenblocks mit dem Luer abgeflacht wird, so dass ein guter Aufsitz für das Nachschlageisen vorliegt. Unter kräftigem Zug der Assistenz Einbringen des Blocks in 110 Grad Beugestellung des Kniegelenkes. Durch den tibialen Kanal wird ein Nachschlageisen der Stärke 3 mm nachgeschoben, auf den Knochenblock aufgesetzt und anschlie·end unter gleichzeitigen kräftigen Zug der Assistenz eingestösselt bis der Knochenblock mit dem Dach der Notch abschlie·t und festsitzt. Sollte die Hinterkante ausbrechen, mu· der Knochenblock etwas weiter nachgeschlagen werden bis er festsitzt. In 20-30 Grad Beugestellung des Kniegelenkes wird Zug mit etwa 40 kg ausgeübt um das Transplantat zu überprüfen. Am tibialen Kanalausgang wird mit einem 3,2 mm Bohrer eine Knochenbrücke geschaffen und der eine Schenkel des mit Fäden armierten Transplantates durch diesen Knochenkanal durchgezogen und in hinterer Schublade und maximaler Anspannung verknüpft. Zur Herstellung des distalen Knochendübels wird der primär gewonnene Knochenzylinder auf der dem Transplantat zugewandten Seite etwas verschmälert (damit er gut über das Transplantat gleitet) und in den tibialen Kanal eingeschoben. Zentral in den Knochenzylinder wird eine Bioschraube (23mm lang/Durchmesser 8 mm) eingedreht, wobei das Hineingleiten des Knochenblockes in das Kniegelenk mit einem kräftigen resorbierbaren durch die zentrale Bohrung durchgezogenen Faden, verhindert wird. Eindrehen der Schraube bis ein satter Sitz entsteht und sie knapp unter Gelenksniveau liegt. Einlegen eines interartikulären und eines Drains an die Entnahmestelle. Verschluss der Knochenentnahmestelle mit Spongostan. Schichtweiser Wundverschluss. Anlegen einer Lagerungsschiene. Röntgen.
Einziehen des Knochenblocks in den femoralen Kanal, wobei die Spitze des Knochenblocks mit dem Luer abgeflacht wird, so dass ein guter Aufsitz für das Nachschlageisen vorliegt. Unter kräftigem Zug der Assistenz Einbringen des Blocks in 110 Grad Beugestellung des Kniegelenkes. Durch den tibialen Kanal wird ein Nachschlageisen der Stärke 3 mm nachgeschoben, auf den Knochenblock aufgesetzt und anschlie·end unter gleichzeitigen kräftigen Zug der Assistenzeingestösselt bis der Knochenblock mit dem Dach der Notch abschlie·t und festsitzt. Sollte die Hinterkante ausbrechen, mu· der Knochenblock etwas weiter nachgeschlagen werden bis er festsitzt. In 20-30 Grad Beugestellung des Kniegelenkes wird Zug mit etwa 40 kg ausgeübt um das Transplantat zu überprüfen. Am tibialen Kanalausgang wird mit einem 3,2 mm Bohrer eine Knochenbrücke geschaffen und der eine Schenkel des mit Fäden armierten Transplantates durch diesen Knochenkanal durchgezogen und in hinterer Schublade und maximaler Anspannung verknüpft. Zur Herstellung des distalen Knochendübels wird der primär gewonnene Knochenzylinder auf der dem Transplantat zugewandten Seite etwas verschmälert (damit er gut über das Transplantat gleitet) und in den tibialen Kanal eingeschoben. Zentral in den Knochenzylinder wird eine Bioschraube (23mm lang/Durchmesser 8 mm) eingedreht, wobei das Hineingleiten des Knochenblockes in das Kniegelenk mit einem kräftigen resorbierbaren durch die zentrale Bohrung durchgezogenen Faden, verhindert wird. Eindrehen der Schraube bis ein satter Sitz entsteht und sie knapp unter Gelenksniveau liegt. Einlegen eines interartikulären und eines Drains an die Entnahmestelle. Verschluss der Knochenentnahmestelle mit Spongostan. Schichtweiser Wundverschluss. Anlegen einer Lagerungsschiene. Röntgen.
Postoperative Behandlung: Zwei Tage Lagerungsschiene, anschließend nach Drainentfernung Orthese mit freiem Bewegungsausmaß. Belastung bis zur Schmerzgrenze, aktive Beweglichkeit ebenfalls bis zur Schmerzgrenze. Eine Beschränkung des Bewegungsausmaß durch die Orthese wird nicht vorgenommen.
Schlußfolgerung: Die Kreuzbandersatzoperation in der proximalen Press-Fit und distalen Knochendübeltechnik stellt eine gute Alternative zu den herkömmlichen Techniken dar. Einer der Vorteile ist, da eine Kooperation zur Materialentfernung nicht notwendig ist. Eine endgültige Aussage bezüglich der Entnahmemorbidität, Bungee Effekt und Scheibenwischereffekt kann erst im Rahmen einer Jahreskontrolle getroffen werden.
LEIXNERING, M., PEZZEI, CH., HERTZ, H. - Wien
Behandlung von Speichenfrakturen mit Fixateure externe
Der Bruch der Speiche im distalen Drittel zählt zu den häufigsten knöchernen Handgelenksverletzungen. Die Fraktur ist sowohl bei jüngeren wie auch bei älteren Patienten zu beobachten. Oft können streckseitige Defekte Impressionszonen und Stufenbildungen in der Gelenkfläche beobachtet werden.
Minimal invasive Operationstechniken zur Versorgung solch schwieriger Frakturen haben sich besonders beim älteren Patienten bewährt. Durch die Kombination der perkutanen Bohrdrahtosteosynthese mit einer äußeren Fixation können besonders gute Behandlungsergebnisse erzielt werden.
Indikationen zur Versorgung sind intraartikuläre Frakturen des Typs B2, C2 und C3 nach der internationalen AO Einteilung. Weniger geeignet sind jedoch Frakturen mit Ausbruch eines beugeseitigen Fragmentes, die bevorzugt mit einer palmaren Abstützplatte versorgt werden sollten.
Die Operation erfolgt in Allgemein- oder Regionalanästhesie im vertikalen Längszug. Primäre gedeckte Reposition und Stabilisierung der Bruchfragmente erfolgt mit 1,6 oder 1,8 mm starken Bohrdrähten. Dabei soll ein stufenfreies Repositionsergebnis an der distalen Speichengelenksfläche und am distalen Radioulnargelenk erzielt werden. Eine manchmal notwenige Defektauffüllung soll über einen kleineren streckseitigen Zugang erfolgen. Beim jüngeren Patienten wird bevorzugt autologe Spongiosa verwendet werden, beim älteren Patienten hat sich aber auch die Verwendung von Knochenzement bewährt. Erst nach exakt durchgeführter, weitgehend stabiler Bohrdrahtfixation wird ein äußerer Spanner zur Verhinderung des axialen Einsinkens der Fraktur und zur Erhöhung der Stabilität angebracht. Repositionsmanöver mit dem Fixateur und sekundäre Bohrdrahtungen haben sich aus unserer Sicht nicht bewährt. Wir verwenden einen Monotube Carbonfixateur der jüngsten Generation. Die Fixation erfolgt mit selbstbohrenden und selbstschneidenden Schanzschrauben am zweiten Mittelhandknochen und am Speichenschaft. Es darf keine Distraktion im Handwurzelbereich verursacht werden, da sonst die erhöhte Gefahr der Entwicklung einer Algodystrophie bestehen würde.
Nach Konsolidierung der Fraktur kann der Fixateur nach 6-8 Wochen abgenommen werden. Die Bohrdrähte werden erst in der 8. bis10. Woche entfernt. Durch anschließende Physio- und Ergotherapie kann letztendlich nach 12-16 Wochen mit sehr guten und guten Behandlungsergebnissen gerechnet werden.
Bei korrekter Indikationsstellung stellt die operative Behandlung von Speichenfrakturen mit Bohrdrähten und Fixateur externe einen minimal invasiven Eingriff mit geringem peri- und postoperativem Risiko dar. Sowohl beim jüngeren, vor allem aber beim älteren Patienten können mit diesem Verfahren gute bis sehr gute funktionelle Ergebnisse erzielt werden.
JANOUSEK, A., PEZZEI, CH., HERTZ, H. - Wien
Behandlung der Rhizarthrose durch Exstirpation des Os trapezium und Suspensionsarthroplastik
Die Arthrose des Daumensattelgelenkes oder Rhizarthrose ist gekennzeichnet durch eine schwere Verformung der distalen Gelenkfläche des os trapezium mit Ausbildung arthrotischer Zacken und Wülste an den Rändern der Gelenkflächen.
Diese Zacken können sich ablösen und als freie Gelenkskörper in Aussackungen der degenerativ ausgeweiteten Gelenks~kapsel ablagern. Wenn konservative Maßnahmen nicht mehr helfen ist die Operation indiziert. Ihr Ziel ist es, durch Entfernung des os trapezium die schmerzhafte Knochenreibung zu beseitigen und gleichzeitig mit dem Ersatz der insuffizienten intermetacarpalen Bänder durch einen distal gestielten Streifen der flexor carpi radialis Sehne, die Stabilität der Daumenbasis wiederherzustellen.
