Vorsitz: SEVELDA, P., GRÜNBERGER, - Wien
W. PRESTEL, A., SWOBODA, M., NAGL, F. - Ried/Innkreis
Ultraschalldissection mit CUSA beim Ovarialkarzinom
Die operative Therapie von Patientinnen mit Ovarialcarcinom und die weitere Behandlung dieser Patientinnen inklusive Chemotherapie und psychoonkologischer Betreuung zählen wir zu den gerne übernommenen Herausforderungen unserer Abteilung mit Schwerpunktfunktion für das Innviertel. Im Jahr 2000 wurden an unserer Abteilung 10 Fälle von Ovarialcarcinom erstdiagnostiziert und einer operativen Therapie zugeführt.
In Fällen einer peritonealen Metastasierung des viszeralen (z.B. Darmserosa) und parietalen Peritoneums verwenden wir ein Gerät namens CUSA der Fa. Valleylab ("Cavitational Ultrasonic Surgical Aspirator").
Es handelt sich dabei um einen hohlen Titanstab, der mit 23 kHZ um seine longitudinale Achse vibriert. Die abgegebene mechanische Energie erzeugt Hoch- und Niedrigdruck-Areale, die zur Vakuolenbildung und schließlich zur Gewebszerstörung besonders von Gewebe mit einem hohen Flüssigkeits-Kollagen- und Flüssigkeits-Elastinanteil führt. Das denaturierte, zerstörte Gewebe wird durch eine integrierte Saug-Spül-Vorrichtung kontinuierlich abgesaugt ("Aspirator"). Die "Eindringtiefe" der Energie neben der Titanspitze beträgt 25 bis 50 mm mit nur minimaler thermischer Schädigung des umgebenden Gewebes. Dieses Prinzip eignet sich vor allem für die Neurochirurgie, die offene und laparoskopische Leber- und Gallenchirurgie; es ist aber auch beim Ovarialcarcinom geeignet, bei minimaler Schädigung angrenzenden Gewebes (z.b. Darm) peritoneale Metastasen zu entfemen und damit dem Ziel einer R0-Operation näher zu kommen.
CHVATAL, R., FRIEDRICH, F. - Horn
Nervenschonende radikale laparoskopische Hysterektomie nach Wertheim-Meigs
Einleitung: Die Vorteile des NRLH ist die Reduktion des Gewebetraumas durch Präparation in durch die embryonale Entwicklung vorgegebenen Räumen und Schonung von Anteilen des autonomen Beckennervensystems.
Technik: NRLH unterscheidet sich nicht in der Präparationstechnik von der klassischen radikalen Operation. Ein Ultracissionskalpell wird nur bei der Lymphonodektomie gebraucht, sonst reicht die mono- und bipolare Koagulation. Insgesamt wurde eine Ethibond 3/0 extracorporal geknüpfte Naht benötigt für den Scheidenverschluss. Die Verbindung zwischen Plexus hypogastricus superior und inferior - der hypogastrische Nerv - wird freigelegt, lateral distanziert. Erst dann folgt die Absetzung der Ligamenta sacro uterina. Somit bleibt die sympathische Innervation von G1 bis G3 verschont.
Ergebnisse: Wir berichten über zwei Patientinnen (Ca. cervicis T1b und Ca. endometrii T1a), welche durch diese Technik operiert wurden. Die Operations-Zeit betrug 3 Std. 30 Min. bzw. 3 Std. 50 Minuten. Der Blutverlust ca. 200 ml. Fast keine postoperative Analgesie, kein Restharn am 5. postop. Tag. Am 2. postop. Tag waren beide Patientinnen völlig mobil.
Schlussfolgerung: In indizierten Fällen bietet diese Operation eine wesentliche Besserung der postoperativen Morbidität an, besonders die nervenschonende Technik eröffnet die Möglichkeit die radikalen Operationen im kleinen Becken zu optimieren und somit auch den therapeutischen Index zu bessern.
GRÜNBERGER, W., REITER, R., - Wien
SBS-Verlängerung nach Radikal-OP oder congenitaler Fehlbildung
Prof. Grünberger führt mit diesem Video die Möglichkeit der Verlängerung eines Vaginalstumpfes, der nach einer Schauta Operation nur 3 cm lang war vor. Am oberen Pol des Scheidenstumpfes wird zunächst ein X-förmiger Schnitt angelegt. Die Scheidenlappen werden vom narbigen Untergrund scharf abpräpariert. Die vier Lappen werden mit Haltefäden gefasst und die Präparation wird bis zur peritonealen Umschlagfalte fortgesetzt. Nach dem Aufklappen der vier vaginalen Hautzipfel ist das Scheiden-Blindsackende gut einsehbar. Der Operateur macht nun an beiden großen Schamlippen die Markierung der notwendigen Resektionsfiguren. Die Haut wird inzidiert und anschließend abpräpariert. Nun wird das verhornte Plattenepithel vom Bindegewebe gründlich entfernt, denn es dürfen dort keine Haut-Reste verbleiben. In NaCl-Lösung werden die Transplantate gewaschen und mit Nadeln auf einem sterilen Steckbrett beide Teile aufgespannt. Diese vereinigt man mit Einzelnähten in der Mitte. Das Ergebnis ist ein vierzackiger Stern. Die Spitzen dieses Transplantat-Sternes werden in die Ecken des Scheidenstumpfes eingenäht. Die Zipfel der Scheidenhaut werden mit den Ecken des Transplantates vernäht. Der zentraler Teil wird mit Fibrinkleber mit dem Peritoneum verklebt. Zum Schluss wird ein Glasphantom eingeführt und spannt die Vagina in ihrer gesamten Länge aus. Die Nachbehandlung erfolgt mit einem Polyvenylphantom und mit Oestrogencreme. Der Operationserfolg nach 10 Wochen ist anschließend im Video zu sehen. Es ist ein Scheidenstumpf in normaler Länge.
GIRARDI, F., BUKETITS, R. - Baden
Gynäkologische Operationen mit dem LigaSure System
An der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe des a.ö. Krankenhauses der Kurstadt Baden wurden im Zeitraum von 8 Monaten 17 abdominale und 13 vaginale Hysterektomien mit dem LigaSure Versiegelungssystem durchgeführt. Die Operationsschritte unterschieden sich weder beim abdominalen noch beim vaginalen Vorgehen von dem der konventionellen Technik der Uterusexstirpation mit der Klemmenmethode.
Bei der abdominalen Hysterektomie wurde besonderes Augenmerk auf folgende kritische Punkte gelegt: Bei großvolumigen Gefäßen im Ligamentum infundibulopelvicum wurde aus Gründen der Sicherheit zusätzlich zum Verschweißen eine Ligatur gesetzt und damit die Struktur angeschlungen. Ein zweiter kritischer Punkt war die Sicherung der Hämostase nach Absetzen des Uterus von der Scheide.
In allen Fällen wurde bei 3 und 9 Uhr eine Umstechungsligatur unter besonderer Berücksichtigung des Ramus descendens der Arteria uterina gesetzt. Diese Vorgangsweise ermöglichte es auch die Scheide so zu fixieren, dass eine exakte Blutstillung im Bereiche der Wundflächen nach Abpräparation der Harnblase durchgeführt werden konnte. Außerdem war die transvaginale Drainage mittels T-Drain einfach vorzunehmen. Bei der vaginalen Hysterektomie wurde die Fixation der parametranen Stümpfe bzw. der Adnexstümpfe an die Vaginalhaut nach dem Verschweißen und Durchtrennen des Gewebes routinemäßig durchgeführt. Dieser Operationsakt wurde nicht nur aus Gründen der Sicherung der Hämostase, sondern auch unter der Vorstellung gemacht, dass diese Fixation der Stümpfe ein Tiefertreten des Scheidengrundes und somit den Totalprolaps des Scheidenblindsackes verhindert.
Ergebnissse
Bei keiner der durchgeführten Operationen kam es zu einer Nachblutung. In keinem der Fälle wurden Fremdorgane verletzt. Einmal kam es bei einer vaginalen Hysterektomie zu einer p.s. Heilung im Bereiche des Scheidengrundes, die konservativ behandelt werden konnte. In einem Fall wurde an der Vulva eine umschriebene Verbrennung 2. Grades gesetzt, die ohne weitere Komplikationen nach Lokalbehandlung abheilte. Besonders vorteilhaft erwies sich das LigaSure - System bei anatomisch beengten Verhältnissen, wo nicht das Setzen der Klemmen die technische Schwierigkeit darstellt sondern der Klemmenersatz. Allerdings ist in diesen Fällen besonders darauf zu achten, dass das Verschweißen nicht unter starkem Zug vorgenommen wird, da das Gewebe sonst aus den Branchen der LigaSure Klemme ausschlüpft. Die entscheidenden Operationsschritte der abdominalen und vaginalen Hysterektomie wurden in einem Video festgehalten.
