erstellt von der AGK (Arbeitsgemeinschaft für Kolposkopie in der ÖGGG): G. Breitenecker (1), F. Girardi (2), E. A. Joura (3), P. Kohlberger (3), 0. Reich (4), A. Widschwendter (5), in alphabetischer Reihenfolge und der AGO (Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie in der ÖGGG): L. Hefler (3), F. Kohlberger (3), A. Reinthaller (3), in alphabetischer Reihenfolge 1. Österreichische Gesellschaft für Zytologie 2. Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Thermenklinikum Baden 3. Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Medizinische Universität Wien 4. Geburtshilflich-Gynäkologische Universitätsklinik, Graz 5. Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Medizinische Universität Innsbruck
1. Einleitung. Die vorliegende Leitlinie zur Diagnose und Therapie der Cervikalen Intraepithelialen Neoplasie (CIN) wurde unter besonderer Berücksichtung des Managements suspekter und pathologischer zytologischer Befunde von den oben angeführten Experten der AGK und AGO gemeinsam erstellt. Die Empfehlungen sollen die Abklärung von auffälligen zytologischen Befunden und deren Therapie in Österreich möglichst vereinheitlichen. Es wird ausdrücklich vermerkt, dass in Österreich die Kolposkopie von den Sozialversicherungen honoriert wird, während die Kosten der HPV-Testung nur bei entsprechender Indikation übernommen werden. Aus forensischen Gründen wird geraten, ein Abweichen von der vorliegenden Leitlinie zu begründen und zu dokumentieren. Die verwendete histologische Terminologie entspricht der histologischen Klassifikation der WHO (Tabelle 1). Die kolposkopische Terminologie entspricht der Nomenklatur der International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) Barcelona 2002 in der deutschsprachigen Version (Tabelle 2). Die Ergebnisse der Zytologie werden entsprechend der Leitlinien der Österreichischen Gesellschaft für Zytologie zur Nomenklatur und zervixzytologischen Befundwiedergabe (Version 2005) wiedergegeben (Tabelle 3).
2. Diagnose. Zur Erkennung von dysplastischen Veränderungen an der Portio wird folgender Untersuchungsgang empfohlen. 2.1. Inspektion 2.2. Kolposkopie. nativ nach Reinigung der Portio, gezielter Zellabstrich, Essigprobe (3% Essigsäure), Schiller'sche Jodprobe, Dokumentation (schriftlich, Zeichnung, Foto, Video)
2.3. Zytologie. Abstrich von der Ekto- und Endocervix (Transformationszone) mit geeignetem Abnahmegerät (Bürste, Spatel), sofortige Fixierung mit geeignetem Spray oder Einstellen in 96% Alkohol für mindestens 10 Minuten
2.4. Gewinnung der Histologie Gewebsentnahme durch: Knipsbiopsie mit Biopsiezange, unter kolposkopischer Sicht am punctum maximum der Veränderung Hochfrequenz-Schlingen-Exzision ("see and treat") Endocervikale Curettage (bei Verdacht auf endocervikalen Prozess)
2.5. Virustypisierung Eine chronische Infektion mit humanen Papillomaviren der Hochrisikogruppe (HPV-HR) ist in den meisten Fällen eine notwendige Voraussetzung für die Entwicklung des Cervixkarzinoms
und seiner Vorstufen. Zwischen initialer Infektion und invasivem Karzinom wird in den meisten Fällen eine Latenz von mehreren Jahren angenommen. Daraus ergibt sich, dass ein negativer Test auf HPV-HR einen hohen negativen Vorhersagewert hat; das Vorliegen behandlungsbedürftiger cervikaler Dysplasien kann über einen längeren Zeitraum weitgehend ausgeschlossen werden.
2.5.1. Methodik der HPV-HR Diagnostik Das Standardverfahren zum Nachweis von HPV-HR DNA ist derzeit der Hybrid Capture 2 Test (HC-2, Digene, Gaithersburg, USA). Der HC-2 Test ist standardisiert,
gut reproduzierbar und derzeit als einziger Test von der amerikanischen Gesundheitsbehörde Food and Drug Administration (FDA) für HPV-HRBestimmungen zugelassen.
2..5.2. Indikationen der HPV-HR Diagnostik 0 Triage beim Pap III: Die kontrolliert-randomisierte, dreiarmige ALTSStudie mit 3488 Frauen mit Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (ASCUS) ergab für den HC-2 Test einen negativen Vorhersagewert von 99%. Dies konnte durch weitere Studien bestätigt werden. Da die zytologischen Befunde PAP 111 und ASCUS einander nicht vollständig entsprechen und die Kolposkopie in Österreich von den Sozialversicherungsträgern honoriert wird, wurde die histologische Abklärung für den PAP III wie in der Abbildung 1 und Abbildung 2 empfohlen. 0 Follow-up nach Therapie von CIN: Prospektive Observationsstudien haben gezeigt, dass der HPV-HR Nachweis am sensitivsten residuelle oder rezidivierende CIN anzeigt. Randomisierte Studien liegen hierfür nicht vor. Der HPV-HR Test kann 6 Monate nach Therapie durchgeführt werden. Bei positivem Testergebnis und unauffälliger Zytologie, Histologie und Kolposkopie empfiehlt sich ein neuerlicher Test 12 Monate nach der Erstbehandlung. Frauen mit negativem HPV-HR Test können in jährlichen Intervallen weiter kontrolliert werden.
Bei über 80% aller Patientinnen mit Pap III D und PAP IV kann eine Infektion mit HPV-HR nachgewiesen werden. Aus diesem Grund ist die Durchführung des HPV-HR Tests in diesen Fällen nicht sinnvoll, da durch den Test keine klinisch relevante Information gewonnen werden kann.
3. Management suspekter und pathologischer zytologischer Befunde
3.1. Management von Patientinnen mit PAP III
3.2. Management von Patientinnen mit PAP IIIG
3.3. Management von Patientinnen mit PAP IIID
3.4. Management von Patientinnen mit PAP IV
3.5. Management von Patientinnen mit PAP V
4. Vorgangsweise bei histologisch verifizierter CIN I, CIN II, CIN III
4.1. Resektion Indikationen:
- persistierende CIN I, LG-SIL
- CIN II, CIN III, HG-SIL, rezidivierende pathologische Zytologie ohne histologisches Korrelat
- Verdacht auf Frühinvasion
- Verdacht auf glanduläre intraepitheliale Läsion Technik: Konisation mittels Hochfrequenz-Schlinge (LEEP, Loopexcision, Loop conebiopsy; LLETZ) oder Skalpell (Messerkonisation)
4.2. Oberflächendestruktion
Mögliche Indikationen:
- koilocytäre Läsion ohne CIN
- CIN I, LG-SIL
Voraussetzungen:
- ektocervikal gelegen,
- vollständig einsehbar
- nach vorangegangener Biopsie
- kolposkopische und zytologische Kontrolle in 6 Monaten gesichert
4.3. Weiteres Vorgehen nach Konisation
CIN im Gesunden entfernt:
Gynäkologische Kontrollen (Kolposkopie, Zytologie) in Routineintervallen
Der HPV-HR Test kann 6 Monate nach Therapie durchgeführt werden. Bei positivem Testergebnis und unauffälliger Zytologie, Histologie und Kolposkopie empfiehlt sich eine neuerliche HPV-HR Testung 12 Monate nach der Erstbehandlung. Frauen mit negativem HPV-HR Test können in jährlichen Intervallen weiter kontrolliert werden.
CIN I, CIN II, CIN III nicht im Gesunden (non in sano) entfernt:
5. Mikrokarzinom (Früh-/Mikroinvasives Karzinom) der Cervix uteri
5.1. Stadieneintellung: FIGO 1994 nach der FIGO Klassifikation 1994
5.2. Diagnose nur histologisch, nach Konisation. Stadium Ia1: Oberflächenausdehnung: 7 mm, Tiefenwachstum: 3 mm
Stadium Ia2: Oberflächenausdehnung: 7 mm, Tiefenwachstum > 3 mm, aber < 5 mm.
Ein allfälliger Gefäßeinbruch bedingt keine Änderung der Stadieneinteilung, muss aber vom Pathologen vermerkt werden.
5.3. Therapie siehe auch Leitlinie der AGO:
Gynäkol Geburtshilfliche Rundschau 1997; 37:227-229 Stadium Ia1, in sano, kein Gefäßeinbruch: keine weitere Therapie Stadium Ia1, mit Gefäßeinbruch: pelvine Lymphadenektomie Stadium 1a2, mit und ohne Gefäßeinbruch: pelvine Lymphadenektomie, der Wunsch nach Erhaltung der Fertilität bestimmt die Indikation zur Hysterektomie.
6. CIN in der SCHWANGERSCHAFT 6.1. Diagnose
Kolposkopie, Zytologie
histologische Abklärung bei Verdacht auf Invasion
6.2. Therapie 6-8 Wochen post partum, siehe die entsprechenden Abbildungen
