Ist die Psyche ökonomisierbar?

Kurt Grünewald

FORTSETZUNG VON HEFT 68

Wenn Psychotherapie Teil unserer Gesellschaft und Kultur ist, dann muss dem Studium des therapeutischen Prozesses und der therapeutischen Beziehung mindestens soviel Aufmerksamkeit gewidmet werden, wie der Frage nach der richtigen Interventionstechnik. Natürlich darf sich die Psychotherapie einer kritischen Reflexion nicht entziehen. Die Zugangsweise rein naturwissenschaftlich positivistischer Positionen mit den Forderungen nach empirisch _ operationalen Datenreihen, numerischen und korrelativen Beschreibungen sowie dem Aufdecken von scheinbar objektiven Kausalzusammenhängen stößt hier allerdings auf ihre Grenzen (Markus Neukom, Neue Züricher Zeitung Nr. 272, 2003).
Die Reduktion auf randomisierte, kontrollierte Studien, die die Wirksamkeit störungsspezifischer Interventionen analysieren, vergisst, dass sowohl die Methodik als auch der Anspruch der Störungsspezifität umstritten sind. PatientInnen und TherapeutInnen machen die Erfahrung, dass seelisches Leiden nicht wie eine körperliche Erkrankung eingrenzbar ist. Nicht alles lässt sich unbedingt als Störung betrachten, von der man möglichst schnell befreit werden muss. Multikausale und über Jahre eingeschliffene Verhaltensweisen, die ja auch als individueller Versuch einer Problembewältigung gesehen werden können, lassen sich nicht durch Druck und Tricks von heute auf morgen beseitigen. Die möglichst rasche Anpassung an die statistische Norm oder an Gesundheitsvorstellungen der Gesellschaft erziehen Patienten bloß zur Ähnlichkeit mit dem Therapeuten, ohne dem Wesen ihrer Person gerecht zu werden. Weil die Frage _Was bin ich und was kann ich werden?_ nur von Seite der/s PatientIn beantwortet werden kann, sollte die Rolle der/s TherapeutIn als die des aufmerksamen Begleiters und kritischen Helfers definiert werden.
Weder der Glaube an letztgültige objektivierbare Diagnosen von isolierten Störungen noch das Ausblenden von Macht und Ohnmacht therapeutischer Beziehungen scheint hier zukunftsweisend. Der Mut die Grenzen der Methodik und deren Ferne vom psychotherapeutischen Alltag aufzuzeigen, ist allerdings notwendig, um starre Positionen und allenfalls Irrwege auch in der Gesundheitspolitik aufzubrechen.
Wenn Ökonomie auch die Wissenschaft der Auswahl genannt wird, liegt es auch an uns, hier ein Wort mitzureden und die Definitionsgewalt nicht jenen zu überlassen, die gelernt haben vorwiegend in Bilanzen zu denken.
Unabdingbar mit dem Begriff Ökonomie verknüpft sind auch die Begriffe Markt und Wettbewerb.
Lassen Sie mich dazu einige kritische Bemerkungen machen:
Nicht nur der Bedarf steuert das Leistungsangebot. Nicht wenige Gesundheitsökonomen warnen erfolgreich davor, dass das Angebot auch Nachfrage induziere.
Es wird argumentiert, dass Österreich im Spitzenfeld der Versorgung mit medizinischen Großgeräten liegt und jeder weitere Computertomograph unabhängig vom Bedarf zu Kostensteigerungen führt, da einerseits Anspruchshaltungen geschürt, andererseits die Betreiber an möglichst großer Auslastung interessiert sind und sein müssen. Ähnliche Argumente werden beim Wunsch nach neuen Kassenstellen im niedergelassenen Bereich geführt. In der Auseinandersetzung um Psychotherapie als Kassenleistung verhält es sich nicht anders.
Dass jede Krankenanstalt psychotherapeutische Unterstützung bis hin zur Supervision des dort tätigen Personals anzubieten hat, ist zwar gesetzlich festgeschrieben, von einer flächendeckenden, quantitativ wie qualitativ angemessenen Umsetzung sind wir aber weit entfernt. Das Angebot könnte ja genutzt werden. Bevor sich Schwestern und ÄrztInnen ihrer Rolle bewusst werden, sollten sie doch lieber Kaffee trinken, das ist billiger und macht auch Vorgesetzten weniger Ärger.
Ob die Psychoonkologie sich der kausalen Verknüpfung psychischer Zustände mit der Tumorentstehung verschreibt, oder sich stärker auf die Auswirkungen bedrohlicher Erkrankungen auf die psychische Verfassung von Erkrankten konzentriert, unbestritten bleibt, dass KrebspatientInnen nicht nur einer medizinischen Betreuung im engeren Sinne, sondern auch einer begleitenden psychotherapeutischen Unterstützung bedürfen.
Was einem der Hausverstand sagt, ist aber lange nicht Allgemeingut geworden und von der relativ späten Einsicht kommt es erst allmählich - und bei weitem nicht ausreichend - zu Maßnahmen der Umsetzung dieser Einsicht.
Böse gesagt, der Markt war wohl vorhanden, aber man zögerte insbesondere aus finanziellen Erwägungen mit der Bereitstellung eines entsprechenden Angebotes.
Angebote aus dem Bereich der Esoterik und skurrile Theorien schürten die Skepsis der ohnehin Skeptischen. Wenn in einem Bestseller Nierenerkrankten kausal Paarprobleme unterschoben werden und als Erklärung dafür die Tatsache dient, dass die Nieren ein paariges Organ seien, so wurde dies noch übertroffen von der These Leukämien wären Ausdruck eines Heilungsprozesses bei Infektionen. Derartige Erklärungsversuche sind für viele Erkrankten verlockend. Wer würde eine lebensbedrohliche Erkrankung nicht liebend gern gegen einen Heilungsprozess tauschen und wer findet in seiner Vergangenheit kein Paarproblem?
Verharmlosende, billige, simple und maximal unseriöse Angebote an die Patientinnen kamen und kommen leider oft genug von ärztlicher Seite. Der Markt der Verführungen, Täuschungen und Versprechungen floriert im kassenfreien Raum durchaus gewinnbringend für die Seite der Anbieter. Weder ärztliches Ethos noch hippokratischer Eid konnten diesem Markt genügend entgegensetzen. Die Privatisierung der Gewinne war gelaufen, wenn dann sterbende PatientInnen eingewiesen wurden und man sich der Möglichkeit der Verstaatlichung des Risikos erinnerte.
Die Psychoonkologie hatte es in diesem Umfeld nicht leicht. Wie vor Jahren die Ärztekammer erst mit dem Psychotherapiegesetz, welches Nicht-ÄrztInnen Diagnose- und Therapiefelder eröffnete, ihre Liebe zur Psychotherapie entdeckte, so war auch für einige die Psychoonkologie lediglich ein Argument auf vermeintliche Moden zu reagieren, neue Stellen zu bekommen und eigene Macht und Bedeutung auszuweiten.
Ich erinnere mich wie in den achtziger Jahren manche Onkologen, insbesondere diejenigen, die statt des Patienten nur seine Lymphozyten und Blasten sahen und die Rundherde von KollegInnen diesen monatelang tröstend als atypische Pneumonie verkauften, erstmals nach der Psychoonkologie riefen. Weg mit den PatientInnen in kritischen Situationen, nur keine Konfrontation mit eigenen Defiziten und Schwächen, statt Peinlichkeit und Zeitverschwendung zum Hauskaplan oder Psychiater. Die Diversifizierung in viele medizinische Sonderfächer wird durch die zwischen Soma und Psyche ergänzt. Abspaltung hat immer Saison.
Nicht dass der Stellenwert von Psychiatrie und Psychotherapie deswegen stieg, nein, man bediente sich einfach ihrer als soziale Dienstleistung in Subordination. PatientInnen werden dabei zur zeitlich befristeten Leihgabe.
Wenn schon Ökonomie und Markt, dann aber gleich! Die Befriedigung der beginnenden Nachfrage sollte daher rasch erfolgen, Konkurrenz und Wettbewerb sich nur keine Blöße geben. In den Anfangszeiten der Psychoonkologie war das Defizit an Ausgebildeten groß und Anfangsschwierigkeiten geradezu programmiert.
Dass vielfach gerade die Jüngsten, in Ausbildung befindlichen AssistentInnen mit der Aufgabe der psychoonkologischen Versorgung durch Konsiliardienste betraut wurden, stimmt heute noch nachdenklich. Man kann aus der Not eine Tugend machen, ich fürchte aber, dass die Gründe dafür teils mangelnde Einsicht in das Anforderungsprofil der Psychoonkologie waren, teils aber auch mangelnde Wertschätzung dieses neuen und jungen Faches.
Bedarf und verknapptes Angebot bedingt maximale Auslastung der Dienstleistung, zumal im Bereich des öffentlichen Gesundheitswesens, insbesondere im stationären Bereich der Krankenanstalten, diese Konstellation keine Auswirkungen auf Preis und Erschwinglichkeit erlaubt. Man nimmt was kommt, den psychiatrischen Nachwuchs trifft keine Verantwortung für seine Überforderung.
Therapeutische Ausbildungen fehlten vielfach, Erfahrungen und Einsicht in onkologische Diagnose- und Therapieverfahren und die damit verbundenen Belastungen waren kaum vorhanden, das Wissen um Risikofaktoren und Prognosen nur unzureichend.
Bei aller Wertschätzung des Intellektuellen, scheint mir gerade im Umgang mit Krebskranken Selbsterfahrung und Lebenserfahrung weder austauschbar noch ersetzbar.
Man bleibt sonst ein Fremder unter Fremden. Wir alle erleben nur den Tod der anderen und die Erfahrungen mit Bedrohung, Angst und Hoffnung wachsen naturgemäß auch auf einer Zeitachse. Nachdem die zeitliche Inanspruchnahme von onkologisch tätigen ÄrztInnen meist ohnehin die Grenzen der Selbstausbeutung überschreitet, war diesen der Zugang zu psychoonkologischer und therapeutischer Ausbildung kaum möglich. Man könnte es als Marktversagen beschreiben, es war aber auch ein Versagen der Verantwortlichen und Vorgesetzten und der Gesundheitspolitik, welches sich bis ins Heute hereinzieht.
Kommen wir nun zuletzt zu den konkret medizin-ökonomischen Fragen und Fragen der Gesundheitspolitik
Der gesundheitspolitische Dialog bzw. gesundheitspolitisches Handeln wird in den letzten Jahren zunehmend durch Klagen über steigende Kosten und die angeblich baldige Unfinanzierbarkeit des Gesundheitssystems beherrscht. Tiefschürfendere Debatten wie jene über Krankheitsentstehung, die evidenten Zusammenhänge von Einkommen und Bildung mit Krankheitshäufigkeit und Lebenserwartung und über die Notwendigkeit einer ganzheitlicheren Betrachtungsweise haben Seltenheitswert, bzw. bleiben ohne wesentliche Konsequenzen.
Analysiert man die Argumente der Regierungsseite und ersetzt Vorurteile und griffige Schlagzeilen durch harte Daten, Fakten und wissenschaftliche Studien, kommt man unschwer zur Erkenntnis, dass die Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens weniger eine Frage des Könnens als des Wollens ist.
Die budgetär triste Situation der Kassen ist politisch vorgegeben und mitverantwortet. Der nicht diskriminierende, einkommensunabhängige, angemessene Zugang zu Leistungen hat gesetzlich dem Stand des heutigen medizinischen Fortschritts zu entsprechen. Gleichzeitig legt der Gesetzgeber fest, über welche Einnahmen die Kassen zu verfügen haben. Dass diese Schere zwischen notwendigem Leistungsangebot und Finanzierbarkeit sich aufgrund einer Einnahmenerosion immer weiter öffnet, wird kaum seriös kommentiert.
Sinkende Beschäftigungsquoten bei degressiven Lohnniveaus reduzieren die Einnahmen der Krankenkassen. Wären Löhne und Gehälter wie die Wirtschaftsleistung des Staates gestiegen, so wäre das Kassendefizit nahezu Null. Geforderte Rationalisierungsmaßnahmen sind in einem sehr föderalen System mit komplexen Verantwortlichkeiten und verschlungenen Finanzierungsströmen nur schwer umzusetzen und führen erst nach Jahren zu spürbaren Spareffekten. Die Ausweitung der Selbstbehalte ist sozialpolitisch kontraproduktiv und unfair, weil dies überproportional einkommensschwache und bildungsfernere Bevölkerungsgruppen betrifft, die ohnehin schon ein größeres Krankheitsrisiko tragen. Zudem liegt Österreich, was den privaten Finanzierungsanteil an den Gesamtgesundheitskosten betrifft, nach den USA und den Niederlanden bereits an dritter Stelle der Industrienationen.
Der Appell an die Eigenverantwortung und Autonomie der Beitragszahler dient der Rechtfertigung zunehmender Selbstbehalte und legitimiert den expandierenden Anteil privater Gesundheitskosten. Die Umschichtung öffentlicher Gesundheitsausgaben in den privaten Bereich sollte die Versicherten zu einem gesundheitsfördernden Verhalten erziehen. Übersehen wird dabei, dass ein Teil aller Erkrankungen schicksalhaft, ein weiterer signifikanter Teil Folge von Einkommens- und Bildungssituationen ist. Auch Wohn- und Arbeitsverhältnisse und die Konfrontation mit krankmachenden Umweltfaktoren werden nicht freiwillig gewählt, sodass der Anteil jener, die wirklich autonom über ihre Gesundheit bestimmen können, gering ist.
Über die dabei oft subtile oder gar offen zur Schau getragene Verknüpfung von Krankheit und Schuld, gibt es sicher noch mehr zu sagen, als das, dass dies kein sehr glücklicher Zugang zu gesundheitspolitischen Problemlösungen sein kann.
Rote Zahlen bei den Krankenkassen motivieren nicht gerade deren Motive psychotherapeutische Leistungen auch im Bereich der Psychoonkologie auszuweiten.
Die Sicherung einer nachhaltigen Finanzierung der Kassen muss daher politisch ermöglicht und vorangetrieben werden. Davon unabhängig sind die vorhandenen Rationalisierungspotentiale auszuschöpfen.
Höhere Beschäftigungsquoten und ein dem Bruttoinlandsprodukt adäquates Lohn- und Gehaltsniveau wären ein erster Beitrag dazu.
Die Anhebung der Höchstbeitragsgrenze würde die degressive Belastung der Bestverdienenden im Sinne des Solidarsystems teilweise aufheben und ist mit beträchtlichen Mehreinnahmen der Kassen verbunden. Betroffen wären dabei nur 10 % der Bevölkerung. Als Auswirkung ergeben sich sozialpolitisch berechtigte Umverteilungseffekte zugunsten benachteiligter Gruppen (Arbeiter, Pensionisten, Frauen).
Die Einbeziehung nicht lohn- und gehaltsabhängiger Gewinne aus Besitz und Kapital in die Kassenbeitragszahlungen sollten jedenfalls nicht tabuisiert werden.
Die Frage _was ist uns die Seele wert?_, ist insofern eine berechtigte, da im Bereich körperlicher Erkrankungen in Österreich zumeist eine angemessene und vielfach ausreichende Versorgungssituation gegeben ist. Dies kann bei seelischen Erkrankungen nicht behauptet werden. Die vom ÖBIG ermittelte Versorgungslage mit Psychotherapie entspricht nur etwa einem Drittel des Bedarfes und der Eigenfinanzierungsanteil bei psychotherapeutischen Behandlungen ist unvergleichlich höher als bei somatischen Erkrankungen. Aufgrund dieser Fakten kann von einer Diskriminierung psychisch Kranker und Hilfsbedürftiger gesprochen werden.
Laut einer vom Gesundheitsministerium in Auftrag gegebenen Studie sind bei ohnehin sehr restriktiver Beurteilung jedenfalls 2 bis 5 % der Bevölkerung psychotherapiebedürftig und -willig. Vom Auftreten erster Symptome bis zur sachgerechten Hilfeleistung durchlaufen diese Personen einen länger als fünf Jahre dauernden, leidvollen und kostenintensiven Irrweg.
Wenn schon individuelles Leiden nicht zur Wahrnehmung von Handlungsbedarf ausreicht, könnte allenfalls eine ökonomische Betrachtung der Auswirkungen dieser unbefriedigenden Situation Einsicht bewirken. Aber noch sind wir nicht so weit.

Chronifizierung und deren Folgekosten sind Resultat der Mangelversorgung.
Eine Metaanalyse (Baltensberger u. Grawe 2001) aller bis 1995 vorliegenden Kosten-Nutzen-Studien zeigt zahlreiche Vorteile einer Finanzierung der Psychotherapie, die über ein _Return of Investment_ deutlich hinausgehen.
Es zeigen sich hochsignifikante Abnahmen folgender kostenverursachender Parameter bereits ein Jahr nach Therapiebeginn:

Diese Reduktion erwies sich als stabil oder vergrößerte sich sogar im Zeitraum von 2 bis 5 Jahren.
Zusätzlich kann noch ins Treffen geführt werden, dass psychische Erkrankungen zu den führenden Ursachen von Behinderung und Inanspruchnahme von Invaliditätspensionen zählen.

Die fälschlicherweise bei Laien und PoltikerInnen so häufige Assoziation von Krebs und Tod macht Argumentation mit Kosten-Nutzen Effekten nicht sinnlos, ist hier aber besonders degoutant.
Natürlich kann psychische Hilfestellung Heilungsprozesse unterstützen und die Gefahr von Rezidiven mildern. Psychoonkologie ermöglicht den Kranken aus ihrer passiven, oft ohnmächtigen Rolle einer meist sehr einseitigen und abhängigkeitsfördernden Arzt_Patientenbeziehung im Idealfall herauszutreten und sich selbst aktiver am Behandlungsprozess zu beteiligen. Die Linderung psychischen Leides ist allerdings ein Wert an und für sich und entzieht sich damit weitgehend einer monetären Bewertung. Psychoonkologische Angebote gehen in ihrer Wirkung über Patienten hinaus, wirken auf ihr Umfeld und ihre Beziehungen und sind ein weiterer Grund sie niemandem vorzuenthalten. Im österreichischen Strukturplan Gesundheit wird die psychosoziale Begleitung im Kapitel onkologische Versorgung und Palliativmedizin zwar erwähnt aber kaum weiter ausgeführt. Da Psychoonkologie sich keineswegs auf alte und sterbende Menschen reduzieren sollte, ist es wesentlich, sie als eine Wissenschaft des Lebens zu sehen. Der Prozess des Sterbens ist integrativer Teil des Lebens, nur einer von vielen. Und dennoch der mit der größten Gewissheit, der Erschütterndste als ständiges und unausweichliches Ärgernis. Der Umgang damit lässt sich nicht am Schreibtisch konzipieren. Sich dieser Erfahrung stellen und aussetzen, könnte oder würde implizieren _dabei zu sein_, ganz konkret bei Leben und Sterben dabei zu sein. Dann könnte es geschehen, dass Verstand und Empathie nicht mehr als etwas Gegensätzliches, sich wechselseitig Ausschließendes erlebt werden. Unter diesen Voraussetzungen ist auch Ökonomie etwas, was sich in den Dienst dieser Einsicht und Synthese stellen könnte.

Ich würde diesen Dialog hartnäckiger als bisher einfordern.
Eine notwendigerweise stille Therapie wird in diesem Sinne lauter werden müssen.
Sollte sich aber Taubheit im Bereich der Politik mittlerweile endemisch verbreitet haben, müssen wir Lebenden alle noch lauter werden und nicht nur für die Toten sondern die vielen Lebenden sprechen.
Warum? Weil Sie und Ihre Patienten ein Recht darauf haben!