4. Kolposkopie - Seminar

Vorwort

Zum 4. Mal fand in Baden das "Praxisorientierte Kolposkopie-Seminar" statt. Frau Stadtrat Edeltraut Gehrer eröffnete die Veranstaltung und wünschte gutes Gelingen.

Ein großer Teil des Kolposkopie-Seminars war der Diagnose und Therapie der CIN und VIN in der gynäkologischen Praxis gewidmet. Die histologische Abklärung eines verdächtigen zytologischen Abstriches in der gynäkologischen Praxis ist in Osterreich nicht sehr weit verbreitet. Bislang wurde diese Abklärung in einzelnen Ambulanzen oder primär stationär vorgenommen. Es wird sicher eine gewisse Zeit dauern, bis bei den niedergelassenen FrauenärztInnen die Bereitschaft gegeben ist, vermehrt ambulante Eingriffe vorzunehmen. Es steht außer Zweifel, daß dabei auch wirtschaftliche Aspekte eine Rolle spielen. Da das theoretische und praktische Wissen um die histologische Abklärung verdächtiger Befunde Voraussetzung ist, haben wir Herrn Dr. Stefan Seidl aus Hamburg nach Baden eingeladen, um dessen Erfahrungen zu diesem Thema zu hören. Herr Seidl betreibt seit Jahren eine sogenannte Dysplasie-Sprechstunde und konnte den Seminarteilnehmern in sehr kompetenter Weise demonstrieren, wie Diagnose und Therapie der CIN und VIN in der Praxis durchgeführt werden können. Die Zukunft wird zeigen, ob die niedergelassenen KollegInnen zunehmend mehr diese Möglichkeiten nützen werden. Dadurch könnten die Ambulanzen der Universitätskliniken und der öffentlichen Krankenhäuser entlastet worden und außerdem wäre das auch ein Beitrag zur geforderten extramuralen Versorgung unserer Patientinnen.

F. Girardi: Der normale kolposkopische Befund, Matrix-Bezirke - Malignitätsindex

Die häufigsten normalen und abnormen kolposkopischen Befunde wurden anhand von Dias demonstriert und deren Bedeutung für die Diagnostik in der Praxis erläutert. Auch die optimale kolposkopische Untersuchungstechnik inklusive Essig-und Jodprobe sowie deren Stellenwert in der Routinee war von allgemeinem Interesse. Danach wurde eine Modifikation der bestehenden kolposkopischen Nomenklatur diskutiert (Tab.: 1).

Diese vom anwesenden Referenten Dr. Seidl, Hamburg, vorgenommene Veränderung der aktuellen Terminologie der I.F.C.P.C. sieht eine graduelle Abstufung der abnormen kolposkopischen Befunde vor: Unverdächtig, zweifelhaft und verdächtig. Daraus ergibt sich auch der Malignitätsindex, der für die Beurteilung der aufgedeckten abnormen kolposkopischen Befunde von entscheidender Bedeutung ist. Die auch diesbezüglich wichtige Topographie der Läsionen und deren Malignitätskriterien wurden aufgezeigt und typische Beispiele demonstriert.

H. Pickel: Vom Screening zur Diagnose: Zytologie - Kolposkopie - Histologie

Herr Professor Pickel hat in zahlreichen Tabellen und Bildern die Erfahrung der Grazer Klinik mit der Abklärung der Zervix uteri dargestellt und mit den internationalen Gepflogenheiten verglichen. Dabei wurde vor allem auch auf die in Mitteleuropa sehr kritisch beurteilte Bethesda-Nomenklatur der Zytologie eingegangen. Von praktischer Bedeutung ist nach wie vor die Indikation und Durchführung von Knipsbiopsie und Zervikalkanalcurettage, die ambulant und auch in jeder gynäkologischen Praxis durchgeführt werden kann.

Es wurde auch eindringlich darauf hingewiesen, daß die endgültige Diagnose nur am Konus gestellt werden kann, wobei es für den Pathologen unerheblich ist, ob der Konus mit dem Messer oder einer elektrischen Schlinge gewonnen wurde.

St. Seidl: Diagnose und Therapie der CIN in der gynäkologischen Praxis

Der Referent leitet seit über 25 Jahren eine spezifische Praxis, eine sogenannte Kolposkopie- bzw. Dysplasie-Sprechstunde, in der unter ambulanten Bedingungen die Möglichkeiten diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen voll ausgeschöpft werden können. Im Mittelpunkt dieser Sprechstunde steht die Differentialkolposkopie, die durch Differentialzytologie und Histologie ergänzt wird.

Voraussetzung für eine erfolgreiche Arbeit ist natürlich eine fundierte Kenntnis des Arztes auf diesen Gebieten und die Zusammenarbeit mit einem Spezialisten-Team. Aufgabe einer solchen Spezial - Sprechstunde ist es, unklare oder widersprechende kolposkopische bzw. zytologische Befunde abzuklären sowie für pathologische Befunde eine entsprechende Therapieindikation auszuarbeiten.

Bei vorhandenen Möglichkeiten können in einer derartigen Praxis auch therapeutische Maßnahmen ambulant durchgeführt werden. Viele Eingriffe lassen sich ohne Analgesie vornehmen, manche in Lokal - oder Allgemeinanästhesie. Für eine ambulante Behandlung einer CIN haben sich vor allem die C02 - Lasertherapie und die HF-Loop-Konisation bewährt.

Wo behandelt wird sollte auch der Effekt überprüft werden, ein Follw-up gehört damit auch zu den Aufgaben der Dyspiasie-Sprechstunde.

A.Reinthaller: "See and Treat" - ambulante Schlingenresektion zur Behandlung der CIN

Die elektronisch gesteuerten Schlingen ermöglichen ein sehr gewebeschonendes Operieren an der Zervix uteri ohne daß dadurch die Beurteilbarkeit der Resektionsränder eingeschränkt wäre. Die Excision einer sichtbaren Läsion ist auch ambulant und in Lokalanästhesie durchführbar. Bei Vorliegen einer suspekten Zytologie und unter der Voraussetzung, daß die Läsion kolposkopisch zur Gänze eingesehen werden konnte, wurde an der Ambulanz der Abteilung Gynäkologie der Universität Wien 126 Frauen im Sinne eines "See and Treat" behandelt. Die Ergebnisse sind in Abbildung 4 ersichtlich. Außerdem wurden die Ergebnisse der LLETZ-Konisation präsentiert und besonderes Augenmerkt auf die Fälle gerichtet, die nicht im Gesunden reseziert worden waren (Abb.: 5 und 6). Die Daten belegen, dass eine verläßliche Nachkontrolle empfohlen werden kann, wenn das exzidierte Gewebe histologisch nicht oder nicht sicher im Gesunden entfernt wurde. In 15 von 193 Fällen wurde Invasion festgestellt. Daraus geht eindrucksvoll hervor, dass `See and TreaV nur Behandlern mit entsprechender Kenntnis der Zervixpathologie und Erfahrung mit ambulantem Operieren empfohlen werden kann.

F. Girardi: Kolposkopische Bilder der HPV-Infektion

Die HPV-Infektion ist bekanntermaßen eng verknüpft mit der Entwicklung einer Neoplasie. Mit der Kolposkopie kann man sehr exakt die unterschiedlichen Bilder der HPV-Infektion sehen und beurteilen, welche Veränderungen suspekt sind und daher anders zu behandeln sind als insuspekte Läsionen, wie die Condylomata acuminata. Die klinische Bedeutung des HPV-Typings ist derzeit noch in Diskussion und soll nach Abschluß laufender wissenschaftlicher Studien klar definiert werden. Vorerst scheint bei Vorkommen eines HP-Virus der Typen 16, 18 u.ä.(high-risk) in LG-SIL (Low grade squamous intraepithelial lesion) die Regression seltener zu sein als bei Infektion mit den Typen 6 oder 11. Das Wissen um diese Infektion könnte ein zusätzlicher Aspekt für die wichtige Frage sein, ob beim Vorliegen einer CIN 1 oder CIN 2 zugewartet werden kann oder sofort die Therapie vorgenommen werden soll.

E. Joura: Diagnose und Therapie der VIN an der Universitätsklinik Wien.

Diese interessante und sehr ausführliche Arbeit wird in FotoMedico Heft 42 publiziert. (Bitte fordern Sie Heft 42 bei Foto-Medico, A-1120 Wien, Tivoligasse 70/1 d, an).

St. Seidl: Diagnose und Therapie der VIN in der gynäkologischen Praxis

Zu den Aufgaben einer Dysplasie - Sprechstunde gehört auch die DiagnostikderVIN (Vulväre intraepitheliale Neoplasie) und möglichst auch deren Therapie. Grundlage der Diagnostik bilden die neuen Kiassifikationen der ISSVD über die Vulvadystrophien und die intraepithelialen Neoplasien.

Für die differenzierte Diagnostik spielt die Kolposkopie als sog. Differential - Vulvoskopie die entscheidende Rolle. Unterstützende Maßnahmen sind die Zytologie, die der Referent an der Vulva mit dem Skalpell gewinnt, um genügend repräsentatives Material zur Befundung zu haben, die Histologie (Stanze) und ggf. die Kontakt - Vulvomikroskopie.

Als therapeutische Methode ist in erster Linie der C02 - Laser anzusehen, da mit ihm sowohl vaporisiert als auch reseziert werden kann. Bei diesem Vorgehen kommt dem Kolposkop als optische Führungshilfe für den Laserstrahl besondere Bedeutung zu. Ein Vorteil der Lasertherapie im Vulvabereich besteht unter anderem in der nahezu narbenfreien Wundheilung bei Erhaltung der Anatomie.

Abbildung 4-6

Ch. Kainz: Konservative Therapieansätze zur Behandlung der VIN und CIN

Nach Darstellung des Managements des pathologischen Abstriches - Zytologie, Kolposkopie, Biopsie, Konisation - ging der Referent auf das Operationsrisiko (Vollnarkose) und die Morbidität der Konisation ein. Das Problem der nachfolgenden Sterilität und Frühgeburtlichkeit wurde aufgezeigt und eine rezente Arbeit zitiert, die belegt, daß die Cerclage keine Vorteile in Bezug auf Frühgeburtlichkeit nach Konisation bringt.

Der Spontanverlauf von CIN 1-3 (Abb.: 1) zeigt den direkten Zusammenhang zwischen dem Grad der Veränderung und dessen biologischem Verhalten. Dabei ist besonderes Augenmerk auf die hohe Remissionsrate von CIN 1 und CIN 2 zu legen und das Management des pathologischen Abstriches dahingehend zu ändern, daß vor der definitiven Behandlung in diesen Fällen eine Beobachtung zwischengeschaltet wird. Das Ziel einer konservativen Therapie von CIN muß Sicherheit und geringe Belastung beinhalten. Dabei ist die Einschätzung des Risikos von Bedeutung, welche Dysplasien sich unbehandelt zu einem Karzinom entwickeln.

Dieses Risiko wurde in einer Publikation von Lorincz et al, 1992 mit der HPV-Infektion in direkten Zusammenhang gebracht und den HPV-Typen 6, 11, 42, 43, und 44 ein niederes Risiko zugeteilt und den Typen 16,18,31, 33, 35, 45, 51, 52 und 56 ein hohes Risiko. Auch Hellberg et al. zeigte 1993 als Prognoseparameter den Schweregrad der Läsion und den HPV-Typ auf. Es konnten bei CIN 1 Remissionen in der Hälfte der Fälle gefunden werden, wenn diese durch eine oder mehrere Blopsien abgeklärt worden waren.

Diese Umstände rechtfertigen ein konservatives Vorgehen, mit folgenden Optionen:

Zuwarten, Risikofaktoren vermindern, ev. Ernährung? HPV (Abb.: 2)

Lokaltherapie topisch, laufende Studien: Photodynamisch, Retinoide, Ukrain, Progesteron

Lokaltherapie systemisch, laufende Studien: Interferon alpha, Iscador

Systemische Therapie (immunstimulierend, virustatisch) und Impfung HPV: Prophylaktische Impfung mit VLPs (Virus like Particles), Therapeutische Impfung (Phase 1 und 11 Studien), Gentherapie (p53-E6, E7 Interaktion, Antisense RNA, wild type p53)

Eine bindende Aussage kann wegen der noch fehlenden Ergebnisse der laufenden Studien noch nicht gemacht werden. Die psychologische Komponente darf dabei aber nicht außer Acht gelassen werden und muß schließlich in die Therapieempfehlungen miteinbezogen werden. Das derzeit in Verwendung stehende Dysplasie- Management an der Abteilung für Gynäkologie der Universität Wien ist in Abbildung 3 dargestellt

Abb.3 Dysplasie-Triage n. HPV